PMC

Discussie

B. hominis is een eencellige protozoaire darmparasiet die behoort tot het Blastocystis-geslacht van de Stramenopielen, waartoe ook watermijten, algen en diatomeeën behoren. De cysten van B. hominis zijn gewoonlijk rond, 6-40 μm groot, met een grote vacuole en afwezigheid van een inwendige kernstructuur; de vacuole zelf is echter omgeven door talrijke kernen. Het organisme plant zich voort door binaire splijting en pseudopodverlenging en -terugtrekking. B. hominis zelf heeft een gelijke geografische spreiding over de hele wereld, maar zijn klinisch belang als oorzaak van gastro-intestinale symptomatologie blijkt groter in onderontwikkelde landen in tropische of subtropische klimaten. De klinische prevalentie in onderontwikkelde landen kan secundair zijn aan de wijze van overdracht van het organisme, aangezien fecaal-orale, door water (besmet water) en voedsel (rauw voedsel) overgebrachte vectoren zijn gemeld als de meest waarschijnlijke bronnen. Pathogeniciteit treedt op bij ingestie van rijpe cysten die leiden tot lysis van darmepitheel en secretie van diarreeveroorzakende toxinen.

E. nana is een amoeboïd organisme dat wordt aangetroffen in de darmen van mensen en andere dieren. De cysten van E. nana zijn meestal ovaal of rond, met een diameter van 5-10 μm. Hun eigenschappen omvatten hyaliene pseudopodiën, die resulteren in een trage beweeglijkheid van de organismen. Het cytoplasma van het organisme is vacuoleus en kan al dan niet bacteriën bevatten. E. nana heeft een wereldwijde verspreiding, met een overwicht in tropische gebieden en een gelijkwaardige wijze van overdracht als B. hominis. Gastro-intestinale symptomen van E. nana ontstaan door het inslikken van rijpe cysten en de daaropvolgende irritatie van de darmslijmvlieskrypten, wat leidt tot fibrose.

Hoewel zowel B. hominis als E. nana bestaan als twee afzonderlijke parasitaire organismen, is co-infectie met de twee afzonderlijke parasieten goed gedocumenteerd. Een van de redenen voor het hoge aantal co-infecties is hun identieke wijze van overdracht. Slecht gezuiverde leefomstandigheden en onhygiënische voedsel- en waterbronnen maken dat men kwetsbaar is voor polyparasitaire infiltratie. In een studie van Lu en Sung werd bij een immigrantenbevolking in het noordoosten van Taiwan de ontlasting onderzocht om bewijs te verkrijgen van infiltratie van B. hominis, samen met de mogelijkheid van polyparasitaire infectie. De conclusie van het onderzoek was dat meer dan 20% van de verkregen ontlastingmonsters positief waren voor polyparasitisme, waarbij bijna 79% van deze personen bewijs had van B. hominis en een volgende parasiet die via de fecaal-orale weg werd overgedragen, zoals E. nana. De studie suggereerde dat door de lagere sociaal-economische status en slechte hygiënische normen, deze intestinale parasieten een hoge graad van co-infectie hadden. Een ander mechanisme voor polyparasitisme is de intestinale gevoeligheid die optreedt wanneer het darmlumen aanvankelijk wordt aangetast. Initiële slijmvliesirritatie en -ontsteking door parasitaire infiltratie kan infiltratie van andere parasitaire organismen in het maagdarmkanaal mogelijk maken. Tenslotte wordt gedacht dat de incidentie van polyparasitaire infectie recht evenredig is met de immuunstatus van het getroffen individu.

B. hominis en E. nana zijn gerapporteerd als veel voorkomende pathogenen in gevallen van acute of chronische diarree bij immuungecompromitteerde patiënten. Sinds enkele jaren wordt gemeld dat B. hominis en E. nana gastro-intestinale symptomen veroorzaken bij patiënten die besmet zijn met het humane immunodeficiëntievirus en bij patiënten met het verworven immunodeficiëntiesyndroom. De ernst van de gastro-intestinale symptomen bij deze personen varieerde, aangezien patiënten met een ernstig aangetast immuunsysteem persisterende en aanhoudende symptomen bleken te hebben. Patiënten met chronische nierinsufficiëntie die hemodialyse ondergaan, staan bekend als immuungecompromitteerd, zodat deze patiënten vatbaar lijken voor B. hominis en E. nana infectie. In een studie van Kulik et al. werden patiënten met chronische nierinsufficiëntie op hemodialyse met bijbehorende diarree onderzocht op de prevalentie van parasieten. In de ontlasting werden organismen van B. hominis en E. nana aangetroffen bij respectievelijk 20 en 16% van de patiënten, waarbij co-infectie voorkwam bij 21% van de bemonsterde patiënten. De studie concludeerde dat deze organismen pathogeen waren bij uremische patiënten met diarree als andere oorzaken van diarree waren uitgesloten, wat de noodzaak van parasitaire eradicatie bij deze personen benadrukte.

In onderontwikkelde landen zijn B. hominis en E. nana in hoge prevalentie gerapporteerd als oorzaken van acute diarree bij kinderen. Dit is waarschijnlijk te wijten aan een onvolgroeid immuunsysteem in combinatie met slechte hygiënische omstandigheden. In een studie van Graczyk e.a. werden ontlastingmonsters van schoolgaande kinderen met diarree in Zambia genomen om te worden getest. De monsters waren negatief voor bacteriële en virale enteropathogenen, maar ze waren positief voor B. hominis en E. nana (respectievelijk 53,8 en 63,4%) en co-infectie met beide parasieten in 43%. De studie concludeerde een significant verband tussen de parasieten en diarree. Vergelijkbare infectiepercentages werden ook gerapporteerd in studies uit Argentinië, Chili, Koeweit, Thailand en Venezuela. Hoewel de pathogeniciteit van B. hominis en E. nana goed is gerapporteerd in de literatuur met betrekking tot immuungecompromitteerde gastheren, is de klinische relevantie bij immuunincompetente personen niet duidelijk.

In gezonde personen is de prevalentie van B. hominis en E. nana wereldwijd 10-15%, met hogere percentages in onderontwikkelde landen . De pathogeniciteit van de organismen die gastro-intestinale symptomen veroorzaken bij immunocompetente personen is besproken, met studies die gemengde resultaten lieten zien. In een 2-jarig onderzoek naar enteropathogenen geassocieerd met acute diarree, concludeerden Oyofo et al. dat B. hominis en E. nana inderdaad de oorzaak waren van gastro-intestinale symptomatologie bij een significant deel van de immunocompetente personen. Leder et al. toonden daarentegen aan dat de positiviteit van B. hominis op ontlastingstalen gelijk was bij symptomatische en asymptomatische patiënten die zowel immunocompetent als immunosuppressief waren, wat suggereert dat de organismen mogelijk niet pathogeen zijn, ongeacht de immuunstatus van de gastheer. Verschillende case reports hebben de pathogeniciteit van deze parasieten als oorzaak van gastro-intestinale symptomen betwist, en consensus richtlijnen betreffende de aanpak van immunocompetente patiënten met of zonder symptomen moeten nog worden vastgesteld.

Clinisch kunnen zowel B. hominis als E. nana infectie resulteren in acute of chronische diarree, gegeneraliseerde buikpijn, misselijkheid, braken, winderigheid en anorexia. Complicaties van chronische diarree kunnen ernstig en soms fataal zijn en kunnen uitdroging, ondervoeding en metabole acidose omvatten. De diagnose van zowel B. hominis als E. nana infectie kan worden gesteld door de ontlasting te testen op eicellen en parasieten. Ontlastingmonsters worden onderzocht met lichtmicroscopie door directe natte preparatie, trichroomkleuring en formal-ethylacetaatconcentratie. Infectiviteit wordt geclassificeerd door identificatie en kwantificering van B. hominis cysten en E. nana cysten en trofozoieten aanwezig in ontlastingmonsters. Enzyme-linked immunosorbent assay voor serumantilichamen en polymerasekettingreactietechnieken kunnen ook worden gebruikt voor diagnose, maar de beschikbaarheid is beperkt en lijkt niet kosteneffectief te zijn.

De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) heeft B. hominis vermeld als een ‘gewone’ darmparasiet die overal ter wereld voorkomt en al dan niet gastro-intestinale symptomen kan veroorzaken. De CDC beveelt aan om bij iedereen met acute of chronische diarree routinematig de ontlasting op eicellen en parasieten te testen en stelt voor om B. hominis te behandelen als andere oorzaken van diarree zijn uitgesloten. In tegenstelling tot B. hominis wordt E. nana door de CDC bestempeld als niet-pathogene intestinale protozoa bij zowel immuunincompetente als immuungecompromitteerde personen, en is behandeling niet gerechtvaardigd als de parasiet wordt geïsoleerd bij ontlastinganalyse. Ondanks de aanbevelingen van de CDC zijn er weinig case reports die concluderen dat behandeling en uitroeiing van E. nana bij patiënten met diarree resulteerde in volledige oplossing van de symptomen. Het moet echter worden vermeld dat bij een patiënt met co-infectie van zowel B. hominis als E. nana, behandeling gericht op uitroeiing van beide parasieten niet is gespecificeerd.

Metronidazol is aangetoond een effectieve behandelingsoptie te zijn voor zowel B. hominis als E. nana infectie. Casusrapporten hebben de werkzaamheid van metronidazol gesuggereerd bij zowel het verwijderen van organismen uit ontlastingmonsters als het oplossen van de symptomen. Nitazoxanide en trimethoprim-sulfamethoxazol zijn ook effectief gebleken in gevallen van resistentie tegen metronidazol. Opruiming van de organismen wordt bepaald met drie afzonderlijke negatieve ontlastingmonsters. Patiënten bij wie de symptomen verdwijnen, maar die positief blijven, staan bekend als asymptomatische dragers van de organismen, een benaming die momenteel geen klinische betekenis lijkt te hebben.