Een recent artikel in de Boston Globe geeft een verontrustend beeld van prenatale tests, in een rapport waarin wordt beschreven hoe “Overdreven prenatale tests sommigen aanzetten tot het kiezen van abortussen.” Het artikel gaat verder met het bespreken van prenatale screening met celvrij DNA, en met het presenteren van een aantal gevallen van patiënten waarbij de screeningtest aangaf dat een patiënt een hoog risico liep op aneuploïdie, terwijl de foetus in feite normaal was.
Het is belangrijk voor zorgverleners om te onthouden dat celvrij DNA een screeningstest is, en niet de diagnostische nauwkeurigheid heeft van een vruchtwaterpunctie. Uit de aard der zaak zegt een screeningstest niet met 100% zekerheid of een foetus al dan niet door een bepaalde aandoening zal worden getroffen. Helaas, deels vanwege de hoge inzet in deze zeer concurrerende markt, worden de tests gepresenteerd als hebbende >99% nauwkeurigheid, dezelfde nauwkeurigheid als wordt gebruikt om amniocentese en CVS te beschrijven.
Hoewel de detectiepercentages voor trisomie 21 zeer hoog zijn, en het percentage vals-positieve uitslagen zeer laag, is de test minder nauwkeurig en effectief voor de detectie van andere aandoeningen zoals trisomie 18. In feite ging het bij de meeste patiëntenverhalen in het artikel om vals-positieve en vals-negatieve tests voor trisomie 18, niet voor trisomie 21.
Als aanbieders is het onze verantwoordelijkheid om de kenmerken te begrijpen van de tests die we bestellen en interpreteren voor onze patiënten. Idealiter zouden patiënten een ontmoeting moeten hebben met een genetisch consulent voorafgaand aan een cfDNA-test. Aanbieders moeten de volgende belangrijke punten met patiënten bespreken:
- cfDNA-tests zijn screeningstests, geen diagnostische tests.
- Aandoenlijke resultaten moeten worden bevestigd met diagnostisch onderzoek via CVS of vruchtwaterpunctie voordat onomkeerbare actie, zoals zwangerschapsonderbreking, wordt ondernomen.
- Hoewel cfDNA-tests een grotere gevoeligheid en specificiteit hebben dan traditionele serumscreening, komen vals-positieven en vals-negatieven nog steeds voor.
- De kans dat een patiënte met een positief cfDNA een aangedane foetus heeft – de positief voorspellende waarde – is lager als haar achtergrondrisico laag is. Voor vrouwen met een laag risico en voor zeldzame aandoeningen is de kans groter dat een positieve test vals-positief is.
- cfDNA-tests worden daarom niet aanbevolen voor vrouwen met een laag risico.
- Omdat het achtergrondrisico voor microdeleties extreem laag is, is een hoog vals-positief percentage geassocieerd met cfDNA gedetecteerde microdeleties.
- Genetische counselingdiensten zijn een belangrijk onderdeel van het verstrekken van informatie in de zorg voor patiënten. De SMFM beveelt betalers aan deze diensten adequaat te vergoeden om de ideale zorg voor patiënten te bieden.
Bedrijven die cfDNA aanbieden, moeten stappen ondernemen om ervoor te zorgen dat providers en patiënten de testresultaten correct interpreteren. De Society suggereert de volgende stappen:
- Testresultaten moeten worden gerapporteerd met een positief-predictieve waarde of patiënt-specifiek risico, zoals wordt gedaan met traditionele serum screening.
- Gezien het risico van vals-positieven met screening voor zeldzame aandoeningen zoals microdeleties, moeten deze tests worden aangeboden als “opt-in,” in plaats van “opt-out” opties, idealiter alleen na counseling door een genetisch consulent.
Extra onderzoek is nodig om te bepalen hoe deze nieuwe technologie het best kan worden gebruikt:
- Post-marketing surveillance is nodig om het begrip van patiënten en zorgverleners van cfDNA-tests en de impact van deze technologie op gezinnen te kwantificeren.
- Studies moeten het effect van marketingmateriaal op het begrip van deze tests bij de patiënt en de zorgverlener evalueren.
- Verder onderzoek is nodig om te bepalen welke counselingtechnieken en educatieve hulpmiddelen het begrip van de patiënt optimaliseren en de morbiditeit van vals-positieve en vals-negatieve resultaten minimaliseren.
De Society for Maternal-Fetal Medicine heeft verklaard dat alle positieve celvrije DNA-screeningsresultaten een bevestigende diagnose vereisen voordat een onomkeerbare actie, zoals zwangerschapsafbreking, wordt ondernomen. Voorts heeft de SMFM aangegeven dat een DNA-celtest een goede screeningtest is voor vrouwen met een hoog risico, maar dat de test momenteel niet wordt aanbevolen voor patiënten met een laag risico. Elke screeningtest zal verschillend werken naar gelang van het achtergrondrisico, en bij laagrisicopatiënten is het percentage aneuploïdie zeer laag. Daarom is een positieve test gewoonlijk eerder vals-positief.
Dit werd aangetoond door een paper van dit jaar over cfDNA bij laagrisicopatiënten (Bianchi et al, N Engl J Med 2014;370:799-808) waarin de positief voorspellende waarde van cfDNA minder dan 50% bleek te zijn bij laagrisicopatiënten – dat wil zeggen, meer dan de helft van de positieve cfDNA-resultaten waren vals-positief. Helaas wordt dat, zoals in het artikel in de Boston Globe wordt gemeld, vaak niet goed begrepen door zorgverleners, niet uitgelegd aan patiënten, en niet duidelijk benadrukt door de laboratoria. We zouden de bedrijven die deze resultaten rapporteren willen oproepen om duidelijker te zijn over de juiste interpretatie van een positieve test, idealiter door een positief voorspellende waarde te geven, zoals wordt gedaan met traditionele serumscreening, waarbij een patiënt-specifiek risico wordt gepresenteerd.
Cell free DNA is niet “zomaar een bloedtest” — het is een genetische test met enorme implicaties en gevolgen als hij verkeerd wordt begrepen.
terug