Toimittajalle
Huhtikuun 17. päivästä 2020 lähtien vuoden 2019 koronavirustauti 2019:n (COVID-19:n) pandemian puhkeaminen on aiheuttanut yli 2 2.0 miljoonaa tartuntaa ja 130 000 kuolemantapausta.1 Nykyiset tutkimukset viittaavat siihen, että liikalihavuus on suuri riskitekijä COVID-19:n vakavuuden kannalta aikuisilla.2 Lasten osalta asiaankuuluvaa näyttöä ei kuitenkaan ole.
Nykytodisteet viittaavat siihen, että virus voi vaikuttaa haitallisesti myös keuhkojen ulkopuolisiin elimiin, kuten maksaan.3 On mahdollista, että COVID-19:hen liittyvissä epänormaaleissa maksaentsyymeissä saattaa myös olla joitakin eroja aikuisten ja lasten tartunnan saaneiden väestöjen välillä. Tähän mennessä koottuja tietoja COVID-19-tartunnan saaneiden lasten poikkeavista maksaentsyymeistä on vain vähän. Tässä artikkelissa esitetään yhteenveto havainnollisen kirjallisuuskatsauksen tuloksista, joka koskee nykytietämystä COVID-19:ään liittyvistä poikkeavista maksaentsyymeistä lapsilla.
Etsimme PubMed-tietokannasta 29. maaliskuuta 2020 mennessä julkaistuja asiaankuuluvia tutkimuksia, jotka koskivat lapsipotilaita (iältään <18-vuotiaita), joilla oli laboratoriossa vahvistettu COVID-19, mukaan lukien seitsemän tapausraporttia ja seitsemän tapaussarjaartikkelia (lisämateriaali 1). ”Newborn/child/pediatric ja COVID-19/SARS-CoV-2” kirjallisuushaun avainsanoina. Mukana oli myös seitsemän pediatrista potilasta keskuksestamme (taulukko 1). COVID-19-tautia sairastavien lasten 280 (165 poikaa, 58,9 % kaikista) tapauksesta ikä vaihteli vastasyntyneistä 17-vuotiaisiin. Kuten taulukosta käy ilmi, vaikka suurimmassa osassa näistä pediatrisista tapauksista COVID-19:ään liittyvä mahdollinen maksavaurio todettiin lieväksi, sen yleinen esiintyvyys oli noin 29 %. Niistä 32 tapauksesta, joista on saatavilla erityistietoja, viidellä (15,6 %) oli epänormaali ALT-arvo (taulukko 1).
| Kirjallisuusnumero | Tekijä | Maa (maakunta) | Otoksen koko (n) | Tapauksen nro. | Poikkeava AST (n, %) | AST (U/L) | Poikkeava ALT (n, %) | ALT (U/L) | Miesten sukupuoli, n (%) | Aika | Kriittisesti sairaat tapaukset, n (%) | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tapaussarja | |||||||||||||||||||||||||||
| 1 | Xia W | Kiina (Hubei) | 20 | – | NA | NA | 5 (25.0%) | NA | 13 (65.0%) | 2y1.5 m (1d-14.6v) | NA | ||||||||||||||||
| 2 | Lu X | Kiina (Hubei) | 171 | – | 25 (14.6 %) | 30 (24-42)cc Mediaani ja interkvarttiiliväli. | 21 (12,3 %) | 15 (11-27)cc Mediaani ja interkvartilialue. | 104 (60,8 %) | 6,7v (1d-15v) | 3 (1.7 %)1 Kuolema | ||||||||||||||||
| 3 | Wang D | Kiina (monikeskus) | 31 | – | – | 6/27 (22,2 %)ad Nämä tapaukset olivat kaikki COVID-19-raskaana olevia naisia, jotka synnytettiin sairaalassa. Ennen näiden vauvojen syntymää raskaana olevilla äideillä oli diagnosoitu SARS-COV-2-infektio, joten laskimme näiden vauvojen iäksi 1 päivän. | – | 15 (43.4%) | 7.1v (6 m-17v) | 0 (0%) | |||||||||||||||||
| 4 | Zheng F | Kiina (Hubei) | 25 | – | NA | NA | NA | NA | 12 (10-13)ca Kirjoittaja kuvaili sitä yksinkertaisesti epänormaaliksi maksan toiminnaksi, tekemättä erityistä eroa AST:n ja ALT:n välillä. | 14 (56,0 %) | 3v (3 m-14v) | 2 (8.0%) | |||||||||||||||
| 1 | NA | 12 | Mies | 8 m | Kyllä | ||||||||||||||||||||||
| 2 | NA | 20 | Nainen | 1v | Kyllä | Kyllä | |||||||||||||||||||||
| 5 | Cai J | Kiina (monikeskus) | 10 | 1 | 33 | 17 | Mies | 7v | NO | ||||||||||||||||||
| 2 | 21.4 | 7.7 | Nainen | 10.9v | NO | ||||||||||||||||||||||
| 3 | 27.5 | 19.8 | Nainen | 10.9v | NO | ||||||||||||||||||||||
| 4 | 19.7 | 26.2 | Mies | 9y | NO | ||||||||||||||||||||||
| 5 | 142 | 100 | Nainen | 7 m | NO | ||||||||||||||||||||||
| 6 | 24.5 | 13.6 | Nainen | 6y | NO | ||||||||||||||||||||||
| 7 | 51 | 40 | Nainen | 3 m | NO | Nainen | 3 m | NO | Nainen | 3 m | Nainen | 28 | 19 | Nainen | 4v | Ei | Ei | ||||||||||
| 9 | 20 | 18 | Nainen | 8v | NO | ||||||||||||||||||||||
| 10 | 34 | 14 | Mies | 5v | NO | ||||||||||||||||||||||
| 6 | Liu W | Kiina (Hubei) | 6 | 1 | 45 | 6 | Nainen | 3v | KIN | KYLLÄ | 45 | 14 | Nainen | 7v | Ei | ||||||||||||
| 3 | 42 | 11 | Nainen | 3v | Ei | Ei | |||||||||||||||||||||
| 4 | 64 | 23 | Mies | 1v | Ei | Ei | |||||||||||||||||||||
| 5 | 36 | 43 | Naaraslihakset | 3v | Ei | ||||||||||||||||||||||
| 6 | 37 | 15 | Mies | 4v | Ei | ||||||||||||||||||||||
| 7 | Zeng L | Kiina (Hubei) | 3 | 1 | 8 | 8 | 11 | Mies | 1ddd Nämä tapaukset olivat kaikki COVID-19-raskaana olevia naisia, jotka synnytettiin sairaalassa. Ennen näiden vauvojen syntymää raskaana olevilla äideillä oli diagnosoitu SARS-COV-2-infektio, joten laskimme näiden vauvojen iäksi 1 päivän. | NO | |||||||||||||||||
| 2 | 24 | 17 | Miehiä | 1dddd Nämä tapaukset olivat kaikki sairaalassa synnyttäneitä COVID-19-raskaana olevia naisia. Ennen näiden vauvojen syntymää raskaana olevilla äideillä oli diagnosoitu SARS-COV-2-infektio, joten laskimme näiden vauvojen iäksi 1 päivän. | NO | ||||||||||||||||||||||
| 3 | 63 | 88 | Miehiä | 1dddd Nämä tapaukset olivat kaikki sairaalassa synnyttäneitä COVID-19-raskaana olevia naisia. Ennen näiden vauvojen syntymää raskaana olevilla äideillä oli diagnosoitu SARS-COV-2-infektio, joten laskimme näiden vauvojen iäksi 1 päivän. | YESbb Raskausikä: 31wk + 2d, mekaaninen ventilaatio akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän vuoksi. | ||||||||||||||||||||||
| Tapausselosteet | |||||||||||||||||||||||||||
| 8 | Cui Y | Kiina (Guizhou) | 1 | – | – | – | – | – | 84 | Nainen | 55d | Kyllä | |||||||||||||||
| 9 | Wang S | Kiina (Hubei) | 1 | – | – | 1 | – | 143 | – | NA | Mies | 1ddd Nämä tapaukset olivat kaikki COVID-19-raskaana olevia naisia, jotka synnytettiin sairaalassa. Ennen näiden vauvojen syntymää raskaana olevilla äideillä oli diagnosoitu SARS-COV-2-infektio, joten laskimme näiden vauvojen iäksi 1 päivän. | NO | ||||||||||||||
| 10 | Chen F | Kiina (Hubei) | 1 | – | – | Normaali | – | Normaali | Mies | 13 m | Kyllä | ||||||||||||||||
| 11 | Zeng LK | Kiina (Hubei) | 1 | – | – | – | Normaali | – | Normaali | Mies | 17d | Ei | Nro | Kiina (Hubei) | 12 | Dong L | Kiina (Hubei) | 1 | – | – | – | – | – | 11 | Nainen | 1dddd Nämä tapaukset olivat kaikki sairaalassa synnyttäneitä COVID-19-raskaana olevia naisia. Ennen näiden vauvojen syntymää raskaana olevilla äideillä oli diagnosoitu SARS-COV-2-infektio, joten laskimme näiden vauvojen iäksi 1 päivän. | NO |
| 13 | Chan JF | Kiina (Guangdong-Shenzhen) | 1 | – | – | – | 28.2 | – | 23.9 | Mies | 10v | NO | |||||||||||||||
| 14 | Le HT | Vietnam | 1 | – | >Vietnam | 1 | – | 59.9 | 34.8 | Nainen | 3 m | NO | |||||||||||||||
| 15 | Tapauksia keskuksestamme | Kiina (Zhejiang-Wenzhou) | 7 | 1 | 24 | 13 | Mies | 11v | Ei | ||||||||||||||||||
| 2 | 20 | 22 | Mies | 10v | Ei | ei | |||||||||||||||||||||
| 3 | 21 | 16 | Mies | 13v | Ei | Ei | > | ||||||||||||||||||||
| 4 | 32 | 12 | Nainen | 5v | Ei | Ei | |||||||||||||||||||||
| 5 | 15 | 10 | Mies | 16v | Ei | Ei | |||||||||||||||||||||
| 6 | 16 | 14 | Nainen | 14v | Ei | Ei | |||||||||||||||||||||
| 7 | 35 | 77 | Mies | 10v | NO | ||||||||||||||||||||||
- Lyhenteet: AST: aspartaattiaminotransferaasi; ALT: alaniiniaminotransferaasi; GGT: glutamyylitranspeptidaasi; y: vuodet; m: kuukaudet; d: päivät; NA: ei saatavilla. Nämä tässä taulukossa mainitut kirjallisuuslähteet esitetään lisämateriaalissa 1.
- a Kirjoittaja kuvaili sitä yksinkertaisesti epänormaaliksi maksan toiminnaksi tekemättä erityistä eroa AST:n ja ALT:n välillä.
- b Raskausikä: 31wk + 2d, mekaaninen ventilaatio akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän vuoksi.
- c Mediaani ja interkvartiiliväli.
- d Nämä tapaukset olivat kaikki COVID-19-raskaana olevia, sairaalassa synnyttäneitä naisia. Ennen näiden vauvojen syntymää raskaana olevilla äideillä oli diagnosoitu SARS-COV-2-infektio, joten laskimme näiden vauvojen iäksi 1 päivän.
Tietojemme perusteella näyttää siltä, että COVID-19:ään liittyvissä poikkeavissa maksaentsyymeissä saattaa olla joitakin eroja tartunnan saaneiden aikuisten ja lasten välillä. Aikuispotilailla saadut todisteet viittaavat siihen, että COVID-19:ään liittyvien epänormaalien maksaentsyymien esiintyminen on yleisempää miehillä,3 tätä epänormaalien maksaentsyymien lisääntymistä ei esiinny lapsilla (taulukko 1). Vaikka pienen otoskoon vuoksi ei voida olla varmoja siitä, esiintyykö lapsilla sukupuolten välisiä eroja poikkeavien maksaentsyymien riskissä, voidaan myös spekuloida, että lapsilla on joitakin COVID-19:tä vastaan suojaavia mekanismeja. Tutkimuksessamme havaittiin, että COVID-19:ään liittyvä mahdollinen maksavaurio oli yleisempi 0-3-vuotiailla lapsilla kuin >3-vuotiailla (91,7 % vs. 26,1 %, P < 0-001). Neljä viidestä lapsesta, joilla oli epänormaali ALT-pitoisuus, oli 0-3-vuotiaita. Voidaan olettaa, että kypsymättömämpi maksa altistaa suuremmalle poikkeavien maksaentsyymien riskille <3-vuotiailla lapsilla, jotka ovat saaneet SARS-CoV-2-tartunnan, vaikka lisätutkimuksia tarvitaankin tämän hypoteesin vahvistamiseksi.
Vaikka on mahdollista, että SARS-CoV-2 voi aiheuttaa maksavaurioita sen kautta, että virus sitoutuu ACE-2-reseptorin avulla sappitiehyiden epiteelisoluihin,3 ei ole vielä toistaiseksi olemassa selvää näyttöä tämän näkemyksen tueksi lapsilla.
Aikuispotilaiden epänormaaleja maksaentsyymejä edistää todennäköisesti tulehdussytokiinien vapautuminen SARS-CoV-2-infektion seurauksena.4 Sitä vastoin lasten COVID-19-raporteissa seerumin interleukiini (IL)-6- ja IL-10-pitoisuuksien nousu liittyy myös suurempaan COVID-19-taudin vaikeusasteeseen, vaikkakaan näiden sytokiinien pitoisuudet eivät eroa merkitsevästi tartunnan saaneiden lasten välillä, joilla on ja joilla ei ole kohonneita seerumin maksaentsyymejä (Lisämateriaali). Tämä viittaa siihen, että interleukiineilla ei ole keskeistä merkitystä COVID-19:ään liittyvissä poikkeavissa maksaentsyymeissä lapsipotilailla.
Vaikka COVID-19:lle ei tällä hetkellä ole olemassa kohdennettua viruslääkehoitoa, monia tartunnan saaneita potilaita on hoidettu joillakin viruslääkkeillä, joilla voi olla maksatoksisia vaikutuksia.3 Vaikka COVID-19:ään liittyviä poikkeavia maksaentsyymejä havaitaan aikuispotilailla yleensä sairaalahoidon toisella viikolla,5 lapsipotilailla seerumin maksaentsyymiarvot kohoavat tavallisesti sairaalahoitoon otettaessa. Tämä viittaa siihen, että lääkkeiden aiheuttamat poikkeavat maksaentsyymit ovat infektoituneilla lapsilla epätodennäköisempiä kuin aikuisilla. Yksi merkittävä COVID-19-taudin oire on kuitenkin kuume, ja yleisesti hyväksytty käytäntö on antaa lapsille parasetamolia kuumeen hillitsemiseksi ennen sairaalaan pääsyä. Näin ollen emme voi täysin sulkea pois sitä mahdollisuutta, että mahdolliset AST/ALT-arvojen poikkeavuudet johtuisivat parasetamolin antamisesta lapsille.
Yhteenvetona voidaan todeta, että lievät COVID-19:ään liittyvät poikkeavat maksaentsyymit eivät ole harvinaisia tartunnan saaneilla lapsilla ja vastasyntyneillä. Koska SARS-CoV-2-infektio todennäköisesti jatkuu väestössä maailmanlaajuisesti, lääkäreiden tulisi olla tietoisia siitä, että myös nuoremmilla lapsilla voi esiintyä COVID-19:ään liittyviä poikkeavia maksaentsyymejä. Vaikka alustavat todisteet viittaavat siihen, että lapsipotilaiden COVID-19:ään liittyvillä poikkeavilla maksaentsyymeillä ei ehkä ole samoja taustamekanismeja kuin aikuisilla, tarvitaan varmasti lisää mekanistisia tutkimuksia näiden havaintojen ymmärtämiseksi paremmin. Tämä tutkimus tarjoaa lisää tietoa NASPGHAN/TTS/ans SPLITin (https://covid19.cac.queensu.ca/PRAQ/surveys/index.php?s=9ATXNW7W3H) yhdessä sponsoroimaan kansainväliseen lasten maksavauriotutkimukseen.