Jos elämässäsi ei ole ylä- ja alamäkiä, se tarkoittaa, että olet kuollut.
– Tuntematon
EKG:t… EKG:t… kutsutpa niitä miksi tahansa, lähdin lääketieteellisestä koulusta huonosti ymmärtäen niitä. Pystyin määrittämään sykkeen, rytmin ja akselin, ja ehkä ”tombstone” STEMI:n, mutta siinä se sitten olikin. Residenssin ensimmäisellä viikolla NYU/Bellevue-korkeakoulussa tulin vielä epävarmemmaksi, kun yhdellä apulaislääkäreistäni, Stephen Hoguella, oli asiantuntijan kaltainen kyky lukea EKG:tä. Kysyin häneltä, miten hänestä oli tullut niin mukava lukea EKG:tä. Stephen mainitsi käyneensä kurssin tohtori Tom Evansin kanssa UCSF:ssä ja saaneensa käyttöönsä tohtori Evansin kuuluisat cribsheetit.
Aloitin siis cribsheettien lukemisen. Se auttoi, mutta ei silti antanut tarvitsemaani pohjaa.
Silloin se tapahtui….Löysin polkuni. Tässä se on:
1. Ostin Amal Mattun ja William Bradyn kirjoittaman ECGs for the Emergency Physician 1:n.
Miten käytin kirjaa
- Katsoin EKG:tä kliinisen skenaarion kanssa
- Huomioin henkisesti, mitä EKG:ssä tapahtuu (esim, mikä on syke ja rytmi, mahdolliset ST-muutokset, miltä T-aallot näyttävät)
- Käänny kirjan takaosaan ja lue EKG:n tulkintaa koskeva kappale
- Poimi EKG:n tulkinnasta pääkohdat ja lisää nämä muistiinpanot alkuperäiseen EKG:hen
- Katsele 5-10 EKG:tä päivässä. Jokaisen päivän alussa palasin takaisin ja kävin läpi muistiinpanot, jotka lisäsin EKG:hin
Se näytti jotakuinkin tältä
Aluksi tiesin hyvin vähän. Muistiinpanoni olivat rajalliset. Päivien kuluessa tietoni alkoivat kuitenkin lisääntyä, ja tunnistin jokaisessa EKG:ssä yhä useampia piirteitä.
Tässä on esimerkki Wellensin merkille ominaisesta EKG-tulkinnasta. Otin alustavasti ensimmäisen läpikäynnin ja tarkistin EKG:n. Tein mielessäni muistiinpanoja ominaispiirteistä, kuten kaksivaiheisista T-aalloista, Q-aalloista ja kääntyneistä T-aalloista. Sitten käännyin kirjan takaosaan ja tarkistin EKG-tulkinnan.
Sitten palasin alkuperäiseen, merkitsemättömään EKG:hen ja lisäsin muistiinpanojani EKG:hen yksilöimällä nimenomaan tyypilliset löydökset.
On tärkeää käydä läpi kaikki tämän kirjan 200 EKG:tä. Jos teet 5-10 EKG:tä päivässä ja pidät muutaman päivän taukoa koko kertauksen ajan, tähän menee noin 1-2 kuukautta. Amal Mattun ja William Bradyn kirjoittama ECGs for the Emergency Physician 1 -teoksen läpikäynti toimii pohjana tulevalle.
2. Seuraavaan EKG-kirjaan, joka on mielestäni tehokkain koskaan julkaistu EKG:n oppikirja: 12-Lead ECG: The Art of Interpretation by Tomas Garcia and Neil Holtz
Miten käytin kirjaa
Aloita sivulta 1. Osa sisällöstä saattaa tuntua alkeelliselta, mutta EKG:n ”miksi” ja ”miten” ymmärtäminen on tärkeää hallinnan kannalta. Ajattele, että ensimmäiset 70 sivua (osa 1) ovat paljon selkeämpi versio siitä, mitä Dubinin kirja yritti opettaa.
Osa 2 on se, josta löydät kultaa. Lue sitä kuin kirjaa ja ole harkitsevainen. Ota se mitä tekstissä kuvataan ja tunnista ominaisuudet EKG:ssä. Ympyröi poikkeavuudet, kirjoita merkinnät EKG:hen.
Neuvottele siitä, mitä tekstissä kuvataan, ja tunnista nämä löydökset myöhemmässä EKG:ssä.
Kunkin kappaleen läpilukemisen ja EKG:n muistiinpanojen tekemisen lisäksi aloita myös muistikorttien tekeminen. Kyllä…muistikortteja EKG-tulkinnan oppimiseen.
Muistikortteja on kahdenlaisia. Tyyppi 1 yksinkertaisesti ottaa tärkeän kohdan ja kirjoittaa sen muistikortin etupuolelle. Takapuolelle ei kirjoiteta mitään. Ei mitään kääntämistä.
Tyypin 2 muistikorteissa etupuolelle kirjoitetaan väite tai kysymys ja kääntöpuolelle vastaus tai selitys. Nämä on tarkoitettu käännettäviksi.
Tomas Garcian ja Neil Holtzin kirjoittama 12-Lead ECG: The Art of Interpretation on paksu kirja, joka on täynnä tietoa… mutta se on esitetty niin yksinkertaistetusti, että EKG:n oppimisesta tulee hauskaa. Kyllä, hauskaa. Miten? Koska saamasi tieto on käytännönläheistä. Seuraavassa työvuorossasi päivystysosastolla tai kierrättäessäsi kerroksissa tunnistat yhä enemmän ja enemmän siitä, mitä opit joka päivä. Itseluottamuksesi kasvaa. Pian olet innokas selittämään kollegoillesi EKG-löydöksiä, joita he eivät tunne. Pian sinua halutaan kutsua konferenssin aikana, kun EKG asetetaan näytteille ja jonkun on tulkittava se.
Mutta tämä kurssi ei ole vielä ohi, jos haluat olla todella varma EKG-tulkinnassa.
STEMI:n tunnistaminen tulee olemaan sinulle rutiinia. Wellensin tai Brugadan tunnistaminen tulee olemaan sinulle toinen luonto. Jäljelle jäävä osa-alue, joka on hallittava, on rytmin tulkinta. Kokemukseni mukaan suurin osa EKG-keskusteluista – joissa EKG:tä kierrätetään henkilöltä toiselle – käydään silloin, kun rytmiä yritetään tunnistaa. ”Se on toisen asteen tyypin 2….no, se on täydellinen sydänkatkos.” Kuulostaako tutulta?
3. Rytmihäiriöiden tunnistaminen: The Art of Interpretation by Tomas Garcia and Geoffrey Miller
Miten käytin kirjaa
Se on rakennettu samalla tavalla kuin Garcian ensimmäinen kirja (12-Lead ECG: The Art of Interpretation), Arrhythmia Recognition: The Art of Interpretation alkaa johdannolla rytmihäiriöiden tunnistamiseen ja syventyy sitten kuudessa osassa eri rytmihäiriöihin. Kirja on myös täynnä erinomaisia helmiä.
Oletko koskaan kuullut Ashmanin ilmiöstä?
En ole kuullut… mutta nyt kysyn asukkailta siitä joka kerta, kun näemme eteisvärinäpotilaan. Etsi sitä itse eteisvärinäpotilaan EKG:stä tai sydänmonitorista…varmaan näet sen.
Käsittele tätä kirjaa pitkälti samalla tavalla. Ota se, mitä tekstissä kuvataan, ja tunnista ominaisuudet EKG:stä. Ympyröi poikkeavuudet, kirjoita merkinnät EKG:hen. Jokaisen kappaleen lopussa on kuitenkin hyödyllinen itsetesti. Tee ne.
Kirjassa on myös valikoima hyödyllisiä taulukoita ja kaavioita, jotka auttavat luokittelemaan erilaisia EKG:n ominaisuuksia.
Arrhythmia Recognition: The Art of Interpretation on peto…mutta se on pakko saada läpi. Jos käytät siihen 10-20 min päivässä, tarvitset noin 2-3 kuukautta ymmärtääksesi todella sen opetukset. Mutta tämä on viimeinen osa perustan rakentamiseksi, ja jos et käytä siihen tarvittavaa aikaa, sinulla on heikko perusta. Et kai halua heikkoa perustaa?
Tähän mennessä olemme käsitelleet kolmea tärkeintä kirjaa EKG:n oppimiseen:
- ECGs for the Emergency Physician 1 by Amal Mattu and William Brady
- 12-Lead ECG: The Art of Interpretation by Tomas Garcia and Neil Holtz
- Arrhythmia Recognition: The Art of Interpretation by Tomas Garcia and Geoffrey Miller
Sinulla on nyt vahva perusta. Todennäköisesti vahvempi kuin 95 % kollegoistasi. Miten pääsemme siis 99:nnen prosenttiosuuden joukkoon?
Muistele aina siitä, kun aloitit. Katselit EKG:tä ja kamppailit niiden luonnehtimisesta. No, nyt on aika palata alkuun… käänteellä.
4. ECGs for the Emergency Physician 2, Amal Mattu ja William Brady
Tämä on Mattun ja Bradyn sarjan toinen kirja, ja se on yhtä hyvä kuin heidän ensimmäinen kirjansa.
Käy kirja läpi samalla tavalla kuin heidän ensimmäisen kirjansa kohdalla:
- Katsele EKG:tä kliinisen skenaarion kanssa
- Merkitse muistiin, mitä EKG:ssä tapahtuu (esim, mikä on syke ja rytmi, mahdolliset ST-muutokset, miltä T-aallot näyttävät)
- Käänny kirjan takaosaan ja lue EKG:n tulkintaa koskeva kappale
- Poimi pääkohdat selityksestä ja lisää nämä muistiinpanot alkuperäiseen EKG:hen
- Katsele 5-10 EKG:tä päivässä. Palaa jokaisen päivän alussa takaisin ja käy läpi EKG:hen lisätyt muistiinpanot.
Tällä kertaa sinulla on kuitenkin paljon enemmän tietoa ja ymmärrystä siitä, mitä kussakin EKG:ssä tapahtuu. Joillekin teistä tämä saattaa tuntua liian helpolta! Mutta älkää jättäkö tätä harjoitusta väliin. Se palvelee lujittamaan sitä, mitä jo tiedätte, ja täyttämään aukkoja heikommilta alueiltanne. Tulette unohtamaan osan siitä, mitä opitte aiemmassa lukemisessa… mutta tämä on tärkeää käyttäytymistä. Unohtaminen johtaa lopulta parempaan ymmärrykseen. Mitä ahkerammin yrität hakea unohtunutta tietoa, sitä enemmän se jähmettyy pitkäkestoiseen muistiin.
Neille teistä, jotka tavoittelette 99,9 %
Voitte lopettaa nyt, ja teillä on EKG:tä koskeva ymmärrys, joka kestää koko uranne. Pystyt vilkaisemaan EKG:tä ja tekemään tarkan diagnoosin. Olet itsevarma ja voit halutessasi vakiinnuttaa itsesi luokkasi, osastosi tai praktiikkasi ”EKG-velhoksi”.
Mutta on vielä muutakin…
Viimeisessä harjoituksessa voit käyttää asiantuntevaa EKG-tulkintaasi kliinisessä kontekstissa käyttäen American College of Emergency Physicians (ACEP) kirjaa Electrocardiography in Emergency Medicine. Tämä on Amal Mattun, Robert Barishin ja Jeffrey Tabasin kirjoittama erinomainen resurssi. Mukana ovat muun muassa Michael Bond, Gus Garmel, Andrew Perron, Ghazala Sharieff ja Stuart Swadron. Esipuheessa todetaan, että kirja on suunnattu kliinikoille, jotka ”arvioivat EKG:tä reaaliajassa ja tekevät päätöksiä näiden arvioiden perusteella”. Tavoitteena on tarjota ”helposti ymmärrettävä, erittäin visuaalinen resurssi, joka on luettavissa kannesta kanteen.”
Viimeinen tapa, joka on luotava, on seurata EKG:itä, joita tulkitset kliinisessä työssäsi. Usein potilas otetaan vastaan rytmihäiriön vuoksi ja päätyy hoitokerroksiin tai teho-osastolle. Kardiologin tulisi lukea myös päivystysosastolla saatu ensimmäinen EKG ja dokumentoida se EKG:hen tai potilaskorttiin. Vielä parempi on, että jotkut potilaat päätyvät elektrofysiologian laboratorioon. Seuraa heitä. Ota selvää, miten muut ovat tulkinneet heidän EKG:nsä. Tämä tapa – seuranta – on nopein ja edullisin tapa tulla asiantuntijaksi. Ota selvää, milloin olet oikeassa, ja ota opiksesi siitä, milloin olit väärässä.
Onnea,
Adam Rosh, MD
Rosh Reviewin perustaja
P.S. Jos olet myös kiinnostunut oppimaan EKG-tulkintaa kliinisistä vinjeteistä online Qbankissa, tutustu näihin mahdollisuuksiin päivystyslääkäreille, perhelääkäreille, lastenlääkäreille, lasten päivystyslääkäreille ja PA:ille.
P.P.S. Mikään yllä olevista kirjalinkkeistä ei ole affiliate-linkki. Ne ovat puhtaita suosituksia.