Lonkan tekonivelleikkauksen materiaalit – Täydellinen opas parhaisiin ja huonoimpiin

Pidän lonkan niveltulehduksen hoidosta kantasolujen avulla, mutta toisin kuin joillakin muilla hoitamillamme alueilla, lonkkia, joilla on vakava niveltulehdus, voi olla hiukan hankalampi hoitaa. Näissä tapauksissa suosittelemme potilaalle joko siirtymistä saman päivän kantasoluhoidosta viljeltyyn kantasoluhoitoon, tai jos niveltulehdus on hyvin vaikea, painostamme potilasta lonkan tekonivelleikkaukseen.

Kuten varmaan huomaatte, emme yleisesti ottaen kannata nivelen amputointia ja proteesin asentamista, mitä tekonivelleikkaus loppujen lopuksi on. Jos se kuitenkin on pakko tehdä, mikä on paras vaihtoehto? Lupasin eräälle potilaalle viime viikolla, että suorittaisin lääketieteellisen kirjallisuuskatsauksen ja postittaisin sen yrittäessäni yrittää vastata kysymykseen siitä, minkälainen laite on paras.

Minun on sanottava, että päivittäessäni kirjallisuushakuani kulumishiukkasten (normaalin kulumisen aiheuttamat laitteesta peräisin olevat roskat) ilmiöön ja niiden aiheuttamaan tuhoon en ollut aivan varma, mitä löytäisin. Valitettavasti asiat tällä osastolla ovat muuttuneet huonommiksi eivätkä paremmiksi.

Lonkan tekonivelleikkauslaitteissa käytetyt monet eri materiaalit

Lonkan tekonivelleikkauslaitteet jakautuvat muutamaan suureen kategoriaan:

Metallia metallilla (MOM) – Nämä ovat sitä, miltä ne kuulostavat. Sekä holkki että kuula on valmistettu ruostumattomasta teräksestä, titaanista, kromista, koboltista tai jostain näiden yhdistelmästä. Yksi MOM-lonkan alatyyppi on minimaalisesti invasiivinen malli, joka on yleensä kooltaan pienempi, joten se voidaan asentaa pienemmällä viillolla.

Polyeteeni ja metalli polyeteenillä (MOP) – Polyeteeni on periaatteessa muovia, joten näissä lonkkamalleissa on tavallisesti metalliset rakenneosat ja muovinen vuori, jossa kuula ja holkki kohtaavat. Niissä voi olla myös metallinen pallo, joka kohtaa muovisen lonkkamaljan. Eräs polyeteenilonkan alatyyppi on valmistettu uudemmasta muovista, jota kutsutaan ristiinsidotuksi polyeteeniksi ja joka on kestävämpi.

Ceramic on Metal (COM), Ceramic on Ceramic (COC), Ceramic on Polyethylene (COP) – Keraamiset lonkat on valmistettu erikoisvalmisteisista ja kestävämmistä versioista samantyyppisestä materiaalista, josta lautaset ja kulhot on valmistettu. On olemassa keramiikka metallilla, keramiikka keramiikalla ja keramiikka polyeteenillä -versioita. Vaikka nämä ovat kestäviä, ne voivat olla herkkiä murtumaan ja rikkoutumaan suurissa rasituksissa.

Kulutushiukkaset

Jos jostain syystä tarvitsisin lonkan tekonivelleikkauksen, suurin yksittäinen huolenaiheeni olisivat kulutushiukkaset. Tämä ilmiö tuli ensimmäisen kerran esiin noin 5-7 vuotta sitten, kun kirurgit alkoivat vaihtaa ensimmäisiä kuluneita tai epäonnistuneita metalli-metalli (MOM) -lonkkia. Se, mitä he löysivät joiltakin potilailta, oli pelottavaa. Periaatteessa koko alue suoraan lonkkaproteesilaitteen ympärillä oli muuttunut mustaksi mössöksi.

Sitten julkaistiin tutkimuksia, jotka osoittivat, että nämä mikroskooppisen pienet metallilastut huuhtoutuivat verenkiertoon ja aiheuttivat kohonneita metalli-ionipitoisuuksia. Lisätutkimukset alkoivat osoittaa, että joidenkin ihmisten kudos oli niin herkkä tälle romulle, että he muodostivat pseudotuumoreita, jotka ovat periaatteessa isoja kiinteitä massoja ärtyneitä kudoksia, joista osa saattoi painaa tärkeitä hermoja. Lopulta geneettiset tutkimukset osoittivat, että sen lisäksi, että tämä kudos oli näkyvästi tyytymätön, solut vaurioituivat geneettisellä tasolla kulumishiukkasten vaikutuksesta.

Kun tämä kaikki tuli ensimmäisen kerran julki, näytti siltä, että vain MOM-lonkat olivat osallisina. Kuten alla oleva tutkimus kuitenkin osoittaa, kulutushiukkasongelma ulottuu kaikkiin valmistettuihin lonkkatyyppeihin.

ARMD – Adverse Reactions to Metal Debris

Ennen kuin aloitamme, on syytä huomata, että kulutushiukkasten aiheuttamalle vittuuntuneelle kudokselle on nyt olemassa nimi. Eräässä 90-luvun elokuvassa ydinsodan pää joutuu vääriin käsiin ja päähenkilölle kerrotaan, että tätä kutsutaan nimellä ”Broken Arrow”. Hän vastaa: ”En ole varma, kumpi on häiritsevämpää, se, että menetimme juuri ydinkärjen vai se, että teillä todella on tälle nimi”. Samaa mieltä olen siitä, että ortopedisellä tekonivelleikkausyhteisöllä on nyt nimi kulumishiukkasille, jotka aiheuttavat ongelmia potilaille.

Kulumishiukkasia koskevien tutkimusten esiin tuomisen lisäksi tarkastelen myös kunkin tyypin kestävyyttä. Katsotaan siis, miten navigoida tällä miinakentällä.

Tutustu Regenexx-menetelmiin lonkkavaivojen hoidossa.

Lonkan tekonivelleikkausten eri materiaalityyppien tutkimus – keskitytään kulumishiukkasiin ja laitteen vikaantumiseen

MOM eli ”metalli metallia metallilla”

Lonkan tekonivelleikkaustyyppien ”paha poika” on selvästi MOM-lonkat. Hauskinta on se, että huolimatta kaikista näistä laitteista julkaistuista aivan hirvittävistä asioista, Internetistä löytyy edelleen mainoksia monista kirurgeista, jotka mielellään istuttavat niitä. He tekevät tämän väittämällä, että kyseessä ovat ”minimaalisesti invasiiviset” lonkat. Vaikka tuossa hölynpölyssä on pieni totuuden ydin (niiden istuttamiseen tarvittavat viillot ovat pienempiä), nivelen amputoinnissa ja proteesin asentamisessa ei ole mitään minimaalisesti invasiivista, olipa kissa miten tahansa nyljetty. Lisäksi mitä pienempi laite on, sitä suurempi on kulumishiukkasongelma.

MOM-lonkat tuottavat paikallisesti metallisia kulumishiukkasia, jotka sitten kulkeutuvat verenkiertoon. Yleisesti ottaen pienemmissä MOM-lonkkalaitteissa (joita käytetään yleensä pienikokoisille naisille) on suurempi todennäköisyys tuottaa metallikulutushiukkasia. Tässä tutkimuksessa todettiin, että MOM-laitteilla on enemmän metalli-ioneja veressä kuin tavanomaisilla lonkkaproteeseilla. Tämä satunnaistettu tutkimus osoitti jälleen, että MOM-lonkkaproteeseja käyttävien naisten veressä oli enemmän metalli-ioneja kuin tavanomaisia lonkkaproteeseja käyttävien naisten veressä, mutta siinä todettiin myös, että pseudotuumoreita esiintyi sekä näiden MOM-laitteiden että tavanomaisempien MOP-laitteiden ympärillä. Tämä tuore tutkimus osoitti, että metalliromua esiintyi sekä suurissa että pienissä MOM-lonkkaleikkauslaitteissa.

Vuoden 2015 viimeisimmissä konsensusohjeissa todetaan nyt, että MOM-lonkkaleikkausta ei pidä tehdä pienille naisille eikä kenellekään, jolla on tunnettu metalliallergia. Uusimmassa tutkimuksessa MOM-lonkkatekonivelleikkauksista ja pseudotuumoreista todetaan: ”MOM-lonkkatekonivelleikkauksissa esiintyvien metallijäänteiden aiheuttamat haittavaikutukset eivät välttämättä ole niin hyvänlaatuisia kuin aiemmat raportit ovat antaneet ymmärtää.” Ei hyvä.

Polyeteeni ja metalli polyeteenillä (MOP)

Kun alun perin aloitin tämän kirjallisuushaun, ajattelin, että MOP-lonkat saattaisivat olla parempia kulumishiukkasten suhteen. Eihän metalli hankaa metallia metallia vasten, vaan yleensä metallia muovia vasten. Olin kuitenkin väärässä.

Voidakseni nähdä, miten huonosti asiat voivat mennä MOP-kulutushiukkasten kanssa, minun ei tarvinnut etsiä kaukaa. Tämä tuore tutkimus vuodelta 2014 osoitti sekä polyeteenin että metallin kulutushiukkasten kauhean sivuvaikutuksen, pseudotuumorin, joka tunkeutui naisen emättimen kudoksiin. Tämä tutkimus vuodelta 2015 oli hyvin huolestuttava, koska siinä verrattiin MOP-lonkkaa MOM-lonkkaan metallipitoisuuksien ja solujen kromosomivaurioiden osalta. Siinä ei voitu päätellä, että toinen olisi parempi kuin toinen. Tämän vuoden 2014 tutkimuksen perusteella MOP-lonkat kuluvat vähemmän, mutta niiden kulutushiukkaset aiheuttavat hieman enemmän kudosreaktioita kuin MOM-lonkat. Tämä kaikki on yhdenmukaista äskettäisen tutkimuksen kanssa, josta kirjoitin blogissa ja joka osoitti, että perinteiset polyeteenin kulutushiukkaset vähensivät kantasolujen aktiivisuutta luuytimessä ja lihaksissa.

Jos tässä kategoriassa on yksi valopilkku, se on todennäköisesti uudempi erittäin ristiinsidottu polyeteeni (HCLP). Tämän tuoreen tutkimuksen perusteella HCLP-lonkat tuottivat vähemmän kulutushiukkasia kuin tavallinen polyeteeni. Toisessa olkapään tekonivelleikkauslaitteita koskeneessa tutkimuksessa vahvistettiin, että näissä laitteissa on vähemmän roskia. Lisäksi tämän vuonna 2014 tehdyn tutkimuksen perusteella HCLP-laitteet näyttävät kestävän odottamatonta kulumista ja osien vikaantumista paremmin.

Keraami metallin päällä (COM), Keraami keraamin päällä (COC), Keraami polyeteenin päällä (COP)

Mahdollisesti keramiikka on oikea tapa käyttää? Loppujen lopuksi, mikä voisi mennä pieleen, jos asennetaan lonkan tekonivelleikkauslaite, joka on valmistettu samasta aineesta kuin ruokalautaset?

Tässä vuonna 2015 tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa osoitettiin, että COM-lonkat tuottivat valitettavasti edelleen metallisia kulumishiukkasia, jotka päätyivät verenkiertoon. Tästä vuoden 2015 tutkimuksesta löytyi joitakin hyviä uutisia COM-lonkkien osalta. Siinä todettiin, että vaikka näiden laitteiden ympärillä esiintyi turvotusta verrattuna minimaalisesti invasiivisiin MOM-lonkkoihin, COM-lonkissa ei havaittu pseudotuumoreita. Tämän monien tutkimusten analyysin perusteella ei kuitenkaan näytä siltä, että COC:stä olisi mitään etua COP:hen verrattuna. Miten COM- ja COC-lonkkia verrataan toisiinsa? Keraaminen metallia vasten ei tämän tutkimuksen perusteella näytä olevan yhtä kestävä kuin keraaminen keramiikkaa vasten.

Maksetaanko kirurgillesi tietyn tyyppisen lonkan myynninedistämisestä?

Yksi todellisista haasteista tässä maisemassa liikkumisessa on se, että valitettavasti tekonivelen tekonivelleikkauslaitteet ovat olleet yksi pahimmista maksullisista alueista lääketieteessä. Kun korvaukset ovat laskeneet laitteiden asentamiseen ja vaihtamiseen liittyvistä kirurgisista toimenpiteistä, monet kirurgit ovat keksineet, että he voivat pitää kassavirtansa vakaana ottamalla rahaa laitevalmistajilta. Tästä on vuosien mittaan nostettu useita oikeusministeriön oikeusjuttuja.

Potilaiden kannalta suuri kysymys on, mistä he voivat tietää, suositteleeko kirurgi lonkkaleikkauslaitetta siksi, että se on hänen mielestään paras, vai siksi, että laitetta valmistava yritys maksaa hänelle. Tällä Propublica-sivustolla voit tutkia kirurgisi maksuhistoriaa.

Oikein mitoitus on avainasemassa!

Tästä aiheesta tehtyjen lääketieteellisten tutkimusten tarkastelun perusteella on hyvin selvää, että huonosti mitoitettu lonkkaleikkauslaite on valtava ongelma monesta syystä. Ensinnäkin se vähentää laitteen pitkäikäisyyttä. Ehkä vielä tärkeämpää on se, että se käytännössä takaa enemmän haitallisia kulumishiukkasia. Ja koska puhumme lonkan vaihtamisesta, hyvä istuvuus on tervettä järkeä.

Kun otetaan huomioon näiden lonkkalaitteiden modulaarinen luonne ja laaja valikoima vaihtoehtoja, huonoa istuvuutta ei pitäisi koskaan tapahtua. Kokemukseni mukaan laitteiston sovitusongelmia esiintyy kuitenkin yleensä silloin, kun leikkaussalissa ja/tai sairaalassa ei ole oikeaa kokoa varastossa leikkauspäivänä. Sovi siis etukäteen osien koosta ja varmista, että henkilökunta on tarkistanut kahdesti, että sairaalassa on kyseistä kokoa varastossa.

Lopputulos? Kaikki lonkkaproteesilaitteet tuottavat kulumishiukkasia. Mutta mikä on paras? On selvää, että kun metalli-metalli-implantit menevät huonoon kuntoon, asiat voivat mennä hyvin huonosti paikallisen kudosreaktion myötä, joka voi aiheuttaa pseudotuumoreita ja korkeita metalli-ionipitoisuuksia veressä. Jos minun olisi vaihdettava lonkkani, pyyhkisin tämäntyyppisen implantin pois listaltani. Keraamit tuottavat edelleen kulumishiukkasia, ja niihin liittyy lisäksi murtumisongelma aktiivisen ihmisen kohdalla. Polyeteenin kulumishiukkaset MOP-lonkassa voivat olla yhtä pahoja kuin MOM-lonkassa. Koska erittäin ristisilloittuneessa polyeteenissä on vähiten kulutushiukkasia, se on todennäköisesti voittaja. On kuitenkin otettava huomioon, että kudosten reaktiosta ristiinkytkettyyn polyeteeniin ei tiedetä yhtä paljon, joten suositus voi muuttua ajan myötä. Lisäksi on olemassa uudentyyppisiä keramiikkatyyppejä, jotka HCLP:n kanssa yhdistettynä voivat tuottaa vähemmän roskia.

Regenexx-C-menetelmää ei ole hyväksytty Yhdysvaltain FDA:ssa, ja sitä tarjotaan vain lisenssillä maissa, joissa laajennettujen autologisten solujen viljeleminen on sallittua paikallisten säännösten nojalla.