Sir,
Det første princip for etisk medicinsk praksis er primum non nocera (først og fremmest, gør ingen skade). Uvidenhed kan imidlertid undertiden føre til sådanne komplikationer, som kunne være undgået. Udvikling af subduralt hygrom efter en dekompressiv kraniektomi er ganske vist beskrevet i litteraturen, men der er sjældent koncentreret om det. Udvikling af hygrom betragtes normalt som benignt og forsvinder normalt efter udskiftning af knoglelappen som følge af genoprettelse af normal cerebrospinalvæskeflowdynamik. En radiologisk efterligning af dette hygrom er effusion, med en forekomst på op til 33 %, som desværre ikke har fået megen opmærksomhed i den moderne litteratur. Vi beskriver heri vores manglende erfaring med at genkende denne enhed hos en 30-årig mandlig patient, som efter en dekompressiv kraniektomi kom tilbage til udskiftning af knoglelappen, havde hævelse af hovedbundslappen, som på computertomografiske scanninger viste hypodense samling under meningo-galealkomplekset, hvilket blev fejldiagnosticeret som hygrom. Den pinefulde postoperative periode og den morbiditet, som patienten led, er beskrevet i for at andre kan lære af vores fejltagelse.
En 30-årig mandlig patient, der havde gennemgået højre fronto-temporo-parietal dekompressiv kraniektomi for traumatisk højre fronto-temporo-parietal akut subduralt hæmatom med parietal kontusion og masseeffekt og midline shift, opereret i 2008, blev præsenteret for udskiftning af knogleflap i 2012. På udskrivningstidspunktet havde patienten et sensorium på E4M6V5. Patienten blev præsenteret med samme sensorium til udskiftning af knoglelappen. CT-scanning af hjernen viste en hypodense samling under meningo-galealkomplekset, som blev diagnosticeret som subduralt hygrom . Der blev anbragt et lumbalt dræn i den umiddelbare præoperative periode. Klappen var sunket ned til niveau med det tilstødende kranium, men havde ikke skabt et krater. Knoglelappen blev genplaceret tilbage. I den umiddelbare postoperative periode blev det konstateret, at patienten havde en højre hemiplegi af grad 2/5. Computertomografi af hjernen viste persistens af subdural hypodensitet med en lille hyperdense samling ved den bageste kant, sammenpresning af de laterale ventrikler, forskydning af midterlinjen og masseeffekt. Patienten blev straks indlagt med henblik på fjernelse af knoglelappen og evakuering af den lokaliserede væske. Efter fjernelse af knogleflappen observerede vi ved forsøg på durotomi, at duraen var unormalt fortykket og målte ca. en halv centimeter tyk. Der var en tynd, snavset grå membran, der dækkede hjerneoverfladen og indeholdt xanthochromisk væske. Membranen blev udskåret, den xanthochrome væske blev fjernet, og der blev foretaget en slap duroplastik med fascia lata-transplantation. Den histopatologiske undersøgelse af materialet viste fragmenter af granulationsvæv med flere prolifererende blodkar omgivet af endothelceller, fibroblastisk proliferation, ekstravaserede røde blodlegemer og et let inflammatorisk infiltrat, og membranen blev diagnosticeret som kronisk subdural membran. Patienten havde en pinefuld postoperativ periode med infektion i hovedbundslappen. Han begyndte at vise en vis forbedring af sin kraft i lemmerne efter 2 uger, og ved udskrivelsen efter 4 uger var han i stand til at gå med en spastisk hemiplegisk gang uden støtte. Han havde en kraft på 4/5 i de øvre lemmer, distalt værre end proximalt, og havde brug for hjælp til fodring.
(a) CT-scanning af hjernen, der viser den post-dekompressive status med hypodense samling under meningo-galealkomplekset uden tegn på masseeffekt. (b) CT-scanning efter udskiftning af knoglelappen, der viser en let ekstradural hyperdense samling med hypodense subdural samling med midtlinjeskift og masseeffekt. (c) Intraoperativt billede, der viser fortykket duralmembran (pil)
Subdurale hygromer beslægtet med hæmatomer er samlinger i det subdurale rum, men indeholder cerebrospinalvæske i modsætning til blodpropper af forskellig alder. Hovedskader, post-dekompressiv kraniotomi, hjerneatrofi, spinal drænage er få årsager til dannelse af subdurale hygromer. Der er blevet beskrevet forskellige teorier, som forsøger at afklare den naturlige historie af det, der blev foreslået af Feng et al. som to ender af det samme spektrum. Arachnoidea er ganske vist tæt knyttet til pialoverfladen ved hjælp af trabekler, men er adskilt af en pude af cerebrospinalvæske. Arachnoidens barrierecellelag er adskilt fra dura med et grænsefladelag. De meningeale og periostale durallag er tæt bundet af kollagen, mens det inderste durale grænsecellelag ikke har nogen kollagene arkitektur. Enhver krænkelse af den durale arachnoidgrænseflade resulterer i dannelse af et potentielt rum med efterfølgende dannelse af subduralt hygrom. Hertil kommer, at tabet af blod-hjernebarrieren efter et traume fører til øget vaskulær permeabilitet og dermed onkotisk tryk i det subdurale rum, hvorved der starter en ond cirkel. Arachnoidal skade fører til udsivning af cerebrospinalvæske med en kugleventilvirkning. Den således opsamlede væske bliver ikke absorberet, og dermed opstår den onde cirkel og væskestagnation. Subdurale hygromer med gradvis løsrivelse fra cirkulationen fører til forøgelse af proteinindholdet, udløsning af inflammatorisk respons, neomembrandannelse med skrøbelige kapillærer.
Forandret cerebrospinalvæske-dynamik og følgerne efter dekompressiv kraniektomi kan forebygges ved forstærket duraplasty, der kan genoprette cerebrospinalvæske-dynamikken og forhindre dannelsen af subdurale hygromer.
På computertomografi er hygromer hypodense, mens subdurale hæmatomer varierer fra hypo- til hyperdense afhængigt af deres kronologiske alder (hyperakut- isodense; akut- hyperdense på grund af retraktion af blodproppen; subakut- iso til hypodense på grund af nedbrydning af proteiner i blodproppen; kronisk- hypodense på grund af væskeophobning af blodproppen). Signalintensiteterne i magnetisk resonansbilleddannelse for hygromer er identiske med CSF i alle pulssekvenser, mens de varierer i intensitet i subdurale hæmatomer afhængigt af alder og pulssekvenser (hyperaktuelt stadium): T1- iso, T2-hyper; akut stadium: T1-iso, T2- hypo; subakut: T1 og T2- hyper; kronisk: T1 og T2- hypo). Diffusionsvægtede billeder vil imidlertid vise begrænset diffusion i tilfælde af subdurale hæmatomer. Det kræver dog en stærk mistanke at få foretaget MR-billeddannelse. Proteinindholdet i hygromer er identisk med proteinindholdet i CSF, mens effusioner har et højt proteinindhold med et relativt normalt sukkerindhold, hvilket adskiller dem fra væskeansamlinger sekundært til infektioner.
Hygromer er sjældent symptomatiske, og de fleste af dem går spontant tilbage. Symptomatiske tilfælde kræver imidlertid kirurgisk indgreb, hvor udskiftning af knoglelappen betragtes som den bedste løsning. Der skal dog udvises forsigtighed for at overvåge træk ved forhøjet intrakranielt tryk. I tilfælde af forhøjet intrakranielt tryk skal samlingen drænes af, enten præ- eller intraoperativt.
En gentagen billedundersøgelse for at kende ændringen i den subdurale samling, før udskiftning af knoglelappen, kan være nyttig.