Hilary Costello, ND
Det var en smuk forårsdag i Portland. Min dag på kontoret var fyldt med forskellige og unikke dermatologiske sager. En patient, fru A (61 år), der var ledsaget af sin venlige mand, kom med klager over en knude på ryggen, som hendes praktiserende læge tidligere havde diagnosticeret som et lipom. Hun blev bedt om at lade den være i fred og ikke bekymre sig om den, medmindre den begyndte at genere hende. Hun forklarede, at det var blevet mere og mere ubehageligt at sove på ryggen og læne sig tilbage i stole. Hun ønskede en anden udtalelse og ville have fjernet “hvad det end var”.
Jeg tog sagen og indhentede alle de relevante oplysninger om anamnesen. Knuden havde været støt voksende i to år og var blevet mere synlig, efterhånden som hun langsomt tabte sig 25 pund. Hun havde fået foretaget en brystreduktion for to år siden og havde en historie med cellulitis efter operationen. Hun var i behandling for godartet hæmaturi, hypertension og depression med lægemidler. Der var ingen familiehistorie med lipomer eller andre hudanormaliteter. Generelt var patienten ved godt helbred og havde en positiv indstilling til livet. Vi tre brugte noget tid på at lære hinanden at kende, mens jeg forberedte den fysiske undersøgelse.
Gigant Lipoma
Jeg bad hende om at vise mig det område, der gav anledning til bekymring. Hun vendte sig om og løftede sin bluse op, så hendes ryg blev blottet. Jeg kunne ikke se det. Jeg kiggede omhyggeligt og løftede hendes bluse højere op for at lokalisere det område, hun henviste til. Jeg bad hende pege på området, og hun sagde, “det er lige i midten”. Jeg lagde min hånd på hendes hud for at palpere området, og pludselig skiftede mit opmærksomhedsfelt. Det var ikke det lille lipom, som jeg havde ledt efter. Jeg kunne endelig se og føle den gigantiske knude i hendes ryg. Det var utroligt for mig, for i min erfaring som læge og studerende havde jeg aldrig set et så stort lipom. Hele min hånd lå i en skål over det område, hvor væksten var. Størrelsen mindede mig om udbulingen af en nyfødts hoved, når det presses mod perineum før fødslen.
Lipomets placering var lidt til højre for rygsøjlen på den bageste del af torsoen, ca. mellem T7 og T12, orienteret mod venstre ved den øverste grænse, og målte lidt mere end 4 tommer i længden og 3,7 tommer i bredden. Lipomet kunne føles dybt inde i vævet. I midten målte det 2 tommer over hudoverfladen. Hudens farve, fugtighed, tekstur og turgor var alle inden for normale grænser. Vi fandt et par andre overfladiske hudvækster på hendes torso og i ansigtet (nevus, hudmærker og et lille lipom i nærheden af den større læsion), som vi var enige om skulle fjernes på grund af taktil irritation og kronisk soleksponering. Hendes vitale tegn var inden for normale grænser.
Vi drøftede proceduren sammen med alternativerne og de involverede risici. Jeg forklarede excisionsproceduren, anæstesi, suturmateriale og suturtyper samt genopretningsperioden. Jeg fortalte hende, at jeg brugte botanisk medicin under operationen og en kombination af homøopatiske og botaniske midler til behandling efter operationen og efterbehandling, som hun kunne gennemføre derhjemme. Hun stillede spørgsmål, og vi diskuterede det faktum, at mange forsikringsselskaber ikke dækker ND’er, på trods af vores evne og licens til at udføre dermatologiske operationer af denne art og kompleksitet på kontoret i Oregon.
Hun var interesseret i at gå videre med processen, og vi planlagde operationen et par uger ude i fremtiden. Hun og jeg etablerede et forhold og en relation, som gjorde det muligt for hende at beslutte at betale mit honorar af egen lomme i stedet for at gå til hendes hudlæge på hospitalet, som kunne udføre den samme procedure. Hun følte sig mere tryg ved at blive behandlet af en ND på grund af vores måde at praktisere medicin på og de behagelige omgivelser på kontoret. Denne type scenarier udspiller sig ofte på mit kontor. Mange af mine patienter er på udkig efter en sympatisk læge ud over garantien for kvalitetsbehandling, især i forbindelse med operationer. Dette er en drivkraft i min praksis inden for dermatologisk kirurgi.
I løbet af de næste par uger forberedte jeg mig på denne massive excision. Jeg ønskede at sikre mig, at jeg kunne fjerne lipomet i ét stykke. Den fuldstændige excision af et lipom er afgørende, for hvis der bliver et stykke tilbage, eller hvis det bliver opløst i processen, øges sandsynligheden for, at det vokser tilbage dramatisk. Jeg var også bekymret over lipomets nærhed til rygsøjlen og dets dybde. Jeg ringede til mine nærmeste kirurgiske mentorer for at gennemgå proceduren og diskutere potentielle komplikationer. Da datoen nærmede sig, følte jeg mig sikker på at kunne gennemføre operationen med succes.
Lipomfjernelse
Jeg instruerede fru A om at afbryde sin daglige aspirindosis et par dage før operationen. Hun og hendes mand ankom kl. 9 om morgenen. Vi drøftede opfølgningsinstruktionerne og gennemgik papirerne om informeret samtykke. Min assistent tog hendes vitale værdier: BP 138/88 RAS, 130/86 LAS, HR 74, RR 14, temperatur 98,5F. Jeg forberedte anæstesien i en 10cc steril sprøjte (5cc lidocain 2% med epinephrin 1:100.000, 5cc bupivacain 0,25%) og brugte en 25-gauge 1,5-in-nål til injektion. Under indgrebet forberedte vi en ekstra 10cc sprøjte med samme formel.
Da vi forberedte os til operationen, brugte jeg lang tid på at palpere lipomet for at identificere den optimale snitlinje. I mit sind gennemgik jeg Langers linjer og trak og skubbede forsigtigt hendes hud rundt for at finde hendes unikke spændingslinjer. Som jeg havde palperet ved vores første besøg, var væksten solidt knyttet til det underliggende væv, og huden bevægede sig frit over overfladen. Jeg hjalp fru A med at gøre det behageligt for hende i en liggende stilling på bordet med puder og bolster. Jeg rensede hendes hud med alkohol for at fjerne eventuel olie og lagde et fastsiddende sterilt fenestreret afdækningsdug (3 tommer cirkulær åbning) over læsionen og etablerede et sterilt felt. Jeg rensede området tre gange med sterile jodpinde. Min indledende blæklinje for snittet var 2,4 tommer. Jeg injicerede anæstesien langs snitlinjen, ventede nogle minutter og testede området med nålespidsen for følsomhed. Jeg fortalte fru A., at det er normalt at føle tryk, men at hun skulle informere mig om enhver skarp fornemmelse under proceduren. Hun gav mig grønt lys, og jeg begyndte.
Jeg brugte en steril engangsskalpel nr. 10 til at lave den første åbning. Det gule fedtlag var straks synligt, og jeg troede, at jeg var ved overfladen af lipomet på grund af farven og konsistensen. Det adskilte sig let fra den overliggende epidermis ved hjælp af buede hæmostater under anvendelse af standard undermineringsteknik. Jeg gjorde dette, mens jeg troede, at det snart ville komme ud af hendes hud. Efter ca. 20 minutter indså jeg, at lipomet strakte sig meget dybere ind i hendes ryg, og at jeg ikke kunne nå dette område på grund af alle sammenvoksningerne. På dette tidspunkt brugte jeg min pegefinger til at forsøge at palpere lipomets basis med ringe held. Jeg besluttede at gøre snittet længere i håb om at nå bunden af lipomet.
Jeg udtrykte over for fru A og hendes mand, som opmærksomt fulgte hele proceduren fra foden af bordet, at jeg ikke var sikker på, at jeg ville være i stand til at fjerne lipomet på grund af de mange sammenvoksninger og dybden. Utroligt nok fandt min pegefinger vej til bunden af lipomet, mens jeg sagde det. Det lå pænt i sin kapsel under det fedtlag, som jeg havde arbejdet møjsommeligt med. Jeg skar hurtigt det bindevæv væk, der adskilte mit værktøj fra lipomet. Det tog kun få sekunder. Pludselig sprang lipomet frem, fuldstændig indkapslet med et intakt vaskulært system på overfladen. Lipomet buldrede ud af huden, mens huden trak sig stramt sammen under det ved dets basis. Det lignede en stilkformet svamp på grund af alle sammenvoksningerne ved bunden. Fru A’s mand, jeg selv og min assistent var forbløffet over dens størrelse og udseende.
Jeg vidste, at jeg var nødt til at arbejde meget hurtigt, fordi risikoen for infektion øges for hvert minut. Jeg løftede hurtigt lipomet og begyndte at bruge skalpellen til at frigøre det fra det underliggende væv. Mens jeg manøvrerede lipomet, opdagede jeg, at det var klæbet fast til de paraspinale muskler. Jeg foretog forsigtigt snit, løsnede lipomet og lagde det i en beholder af rustfrit stål for at forberede det til en biopsiprøve.
Der var et enormt åbent rum i fru A’s ryg, efter at lipomet var blevet fjernet. Jeg brugte steril saltvand til at skylle vævet og anlagde to interne resorberbare vertikale madras-suturer for at lukke rummet (vicryl 4.0). Jeg besluttede at anbringe en subcuticulær sutur (nylon 4.0) i stedet for simple afbrudte suturer for at minimere arvævsdannelsen. I hver ende af den subcuticulære sutur anlagde jeg en simpel afbrudt sutur for at give ekstra støtte (nylon 6.0). Jeg behandlede excisionslinjen med en botanisk formel til mindre kirurgi bestående af Calendula officinalis succus, Hypericum canadensis, Centella asiatica og Echinacea spp. tinkturer. Jeg bruger rutinemæssigt denne formel til alle operationer. Den er antimikrobiel, støtter heling og reducerer ardannelse. Tinktur af benzoin blev anbragt parallelt med excisionslinjen på hver side, og der blev anvendt fem sterile klæbestrimler. Tre klæbende sterile puder beskyttede området.
Jeg instruerede fru A om at bruge den botaniske tinktur topisk 3-5 gange om dagen i 14 dage, når suturer ville blive fjernet. Jeg var klar over for hende, at vores kommunikation med hensyn til smerte eller potentiel infektion i de næste 2 uger var afgørende. Jeg fortalte hende, at hun skulle ringe til mig straks, hvis der opstod tegn eller symptomer. En af mine mentorer anbefalede et profylaktisk 10-dages forløb med cephalexin 500 mg BID på grund af lipomets størrelse og placering, indgrebstiden og hendes alder. Fru A og jeg diskuterede de potentielle risici og besluttede os imod antibiotika på grund af operationens vellykkede karakter.
Jeg gav hende Arnica 200C, 3 pellets qd x 3d for at hjælpe med blå mærker og blødninger. Hun tolererede den postoperative “dybe” smerte efter operationen ved hjælp af acetaminophen med kodein (hydrocodon var ikke en mulighed for hende på grund af tidligere lægemiddelreaktioner på hendes apotek). Hun havde en høj smertetolerance og var ikke interesseret i at blive kraftigt medicineret for smerte eller ubehag.
Da hun forlod kontoret, havde jeg den enorme prøve, der målte 4,7 x 3,5 x 2,0 tommer. Jeg kiggede legende på mine små biopsikrus og spekulerede på, hvordan jeg skulle få det til at passe. Jeg besluttede mig for at dissekere et stykke og sende det til laboratoriet. Efter laboratorieanalysen rapporterede patologen en læsion bestående af ark af modne adipocytter uden tegn på malignitet, som vi havde forventet.
Follow-Up
Efter to uger var jeg spændt på at se patienten. Fru A’s helbredelse var hurtig, uden tegn på infektion, hævelse eller underliggende vævsskader. Hendes hud var glat og forsvarligt lukket. Ved aftalen rapporterede fru A, at hun var meget tilfreds med operationen. Hun sagde, at hun havde sovet på ryggen for første gang i årevis. Operationen havde haft en positiv indvirkning på hendes livskvalitet. Da jeg så hendes ryg, var den fantastisk. Hendes krop var helet så hurtigt, og suturlinjen efter fjernelse af det subcuticulære sting viste minimal ardannelse.
Jeg følte mig triumferende for vores medicin, at vi som ND’er kan tjene vores patienter på nye måder, udvide vores specialiserede færdigheder, anvende vores filosofi om medicin og presse på for at udvide vores licenser i USA. Jeg delte denne enorme følelse af succes med mine kolleger, og vi oplevede en bølgeeffekt af ny begejstring for vores medicin. Disse øjeblikke med fælles begejstring og succes er de ledende kræfter, der vil styre fremtiden for naturmedicin.
Hilary Costello, ND blev færdiguddannet fra NCNM efter at have modtaget sin BA i biologi og billedkunstmaleri fra Sarah Lawrence College i New York. Hun praktiserer i centrum af Portland på Nature Cures Clinic (NatureCuresClinic.com) og Pearl MedSpa med speciale i dermatologi, mindre kirurgi og pædiatrik. Radiosurgery er en af hendes primære metoder, og hun er blevet ekspert på dette område. Hendes passioner omfatter medicinske og botaniske illustrationer/malerier, mentorprogrammer for unge (MaidenSpirit.com) og humanitært arbejde for Etiopien. Dr. Costello er mor til tre døtre, og hun og hendes mand er ivrige økologiske gartnere.