Hvad er formålet med dette review?
Sigtet med dette Cochrane Review var at finde den bedste behandling til at reducere risikoen for død som følge af kryptokok-meningitis hos HIV-positive personer. Cochrane review-forfatterne analyserede data fra relevante kliniske forsøg for at besvare dette spørgsmål og fandt 13 relevante undersøgelser.
Nøglebudskaber
Kortere indledende behandling med en uges kombineret amphotericin B deoxycholat og flucytosin resulterer sandsynligvis i lavere risiko for død end længere behandling med to ugers kombineret amphotericin B deoxycholat og flucytosin, som traditionelt er blevet anbefalet i behandlingsretningslinjerne. Den kortere behandling resulterer sandsynligvis i en tilsvarende udryddelse af infektionen med mindre toksicitet fra de lægemidler, der anvendes til behandlingen. Hvis amphotericin B deoxycholat ikke kan gives, er to ugers kombineret flucytosin med fluconazol sandsynligvis en god behandlingsmulighed. I betragtning af manglen på data fra undersøgelser af børn og begrænsede data fra højindkomstlande giver vores resultater begrænset vejledning om behandling hos disse patienter og i disse omgivelser.
Hvad blev undersøgt i dette review?
HIV-associeret kryptokokmeningitis er en alvorlig svampeinfektion af hjernen og de omkringliggende membraner, som er årsag til ca. 15 % af HIV-relaterede dødsfald på verdensplan. Infektionen forekommer hovedsagelig hos personer med fremskreden hiv/aids, og de fleste dødsfald som følge af kryptokok-meningitis forekommer i lande med begrænsede ressourcer. Behandlingen omfatter indledende antimykotisk behandling efterfulgt af fortsat behandling med oral fluconazol. Tidligere retningslinjer har anbefalet to ugers kombination af intravenøs amphotericin B og oral flucytosin som den bedste tilgængelige behandling. Men på grund af de høje behandlingsomkostninger og den begrænsede tilgængelighed af disse potente svampemidler samt udfordringer med at håndtere almindelige toksiciteter ved lægemidler, bruger ressourcesvage lande ofte mindre effektive behandlinger som f.eks. oral fluconazol alene.
Reviewforfatterne sammenlignede forskellige svampemidler, der anvendes til initialbehandling af HIV-associeret kryptokokmeningitis for at bestemme den bedste behandling for at reducere risikoen for død. Flere nyere kliniske forsøg, der er inkluderet i denne gennemgang, undersøgte kortere indledende behandlingsforløb eller helt orale behandlinger af kryptokokmeningitis for at reducere toksicitet af lægemidlerne og forbedre rådigheden i lande med begrænsede ressourcer, hvor de fleste infektioner forekommer.
Hvad er de vigtigste resultater af gennemgangen?
De 13 undersøgelser omfattede 2426 personer og sammenlignede direkte 21 forskellige behandlingsformer. Alle undersøgelser blev udført på voksne, og alle undtagen to undersøgelser blev udført i ressourcebegrænsede miljøer, herunder 11 af 12 undersøgelser med 10 ugers mortalitetsdata. En nyere stor undersøgelse, der blev udført på voksne fra fire lande i Afrika, bidrog til 10 af disse sammenligninger. Denne undersøgelse viste, at en uges kombination af intravenøst amphotericin B deoxycholat og oral flucytosin efterfulgt af fluconazol sandsynligvis resulterede i en lavere risiko for død inden for 10 uger end to ugers kombination af amphotericin B deoxycholat og flucytosin (evidens med moderat sikkerhed). Hastigheden af svampereduktion målt i cerebrospinalvæske var ikke forskellig mellem behandlingsgrupperne, men en kortere varighed af amphotericin B deoxycholat og flucytosin var forbundet med en lavere risiko for livstruende toksiciteter målt ved blodprøver. Disse resultater tyder på, at kortere en uges behandling med amphotericin B deoxycholat og flucytosin sandsynligvis er bedre end to ugers behandling med amphotericin B deoxycholat og flucytosin.
I samme undersøgelse resulterede en uges behandling med amphotericin B deoxycholat og flucytosin sandsynligvis i en lavere risiko for død end en kombination af oral flucytosin og fluconazol (evidens med moderat sikkerhed). Risikoen for død var imidlertid ens mellem oral flucytosin og fluconazol og to ugers amphotericin B deoxycholat og flucytosin (evidens med moderat sikkerhed). Når intravenøs amphotericin B-behandling ikke er tilgængelig eller ikke kan gives sikkert til patienter, tyder dette på, at kombinationsbehandling med oral flucytosin og fluconazol er et godt behandlingsalternativ.
På grund af manglen på data fra undersøgelser hos børn og begrænsede data fra højindkomstlande giver vores resultater begrænset vejledning for behandling hos disse patienter og i disse omgivelser.
Hvor opdateret er denne gennemgang?
Gennemgangens forfattere søgte oprindeligt efter undersøgelser frem til 9. juli 2018.