Flere hospitaler arbejder på at forbedre patientsikkerheden og begrænse medicinske fejl, efter at rapporter i år har fundet mangler i patientplejen, der i sidste ende førte til patienters død.
Her er de seks hospitaler, som Becker’s har fulgt, og hvordan de reagerer på patientfejlene:
1. Baylor St. Luke’s Medical Center (Houston).
En CMS-inspektion offentliggjort den 26. februar afslørede, at personalet på Baylor St. Luke’s Medical Center begik mere end 100 fejl ved mærkning af blod i løbet af en fire måneders periode, ifølge Houston Chronicle. Inspektionen blev foranlediget af dødsfaldet i december 2018 hos en patient, der havde gentagne hjerteanfald efter at have fået den forkerte blodtype.
Hospitalet offentliggjorde den 26. februar en detaljeret plan for korrektion, herunder revisioner af relevante politikker; gennemgang af dokumentationsprocesser i de berørte områder af hospitalet; implementering af en revisionsproces; og uddannelsesmøder for læger og personale.
2. Ben Taub Hospital (Houston).
En anden patient blev fundet død den 16. juli på et badeværelse på Ben Taub Hospital efter at have ventet på akutbehandling, tre måneder efter at personalet fandt en 66-årig patient uden puls på et badeværelse på skadestuen, ifølge Houston Chronicle.
George Masi, præsident og administrerende direktør for Houston-baserede Harris Health System, som driver Ben Taub og Houston-baserede Lyndon B. Johnson Hospital, fortalte Houston Chronicle, at hospitalet straks implementerede “yderligere risikoreducerende strategier” for at sikre patientsikkerheden.
3. MD Anderson Cancer Center (Houston).
En 23-årig leukæmipatient døde to dage efter at have modtaget en blodtransfusion, der var forurenet med bakterier på MD Anderson Cancer Center, ifølge en CMS-rapport af 24. juni citeret af Houston Chronicle. Rapporten fulgte efter dokumentationen af alvorlige plejemangler på hospitalet.
Hospitalet sendte CMS en korrektionsplan, implementerede nye sikkerhedsforanstaltninger for blodtransfusioner og udviklede løbende undervisning i procedurer for blodadministration.
4. WellSpan York (Pa.) Hospital.
En patient døde på WellSpan YorkHospitals skadestue efter at være blevet efterladt uden opsyn i mere end en time, ifølge en statslig inspektionsrapport citeret af York Daily Record.
Efter hændelsen anså statslige inspektører anlægget for ikke at overholde Pennsylvanias lov om tilgængelighed af lægehjælp og reduktion af fejl i forbindelse med medicinsk behandling. Hospitalet omplacerede sygeplejersker for at sikre døgndækning i triageområderne og krævede, at sygeplejerskerne revurderede patienterne i venteområdet, når opholdet varede mere end en time, sagde Allan Birenberg, MD, vicepræsident for medicinske anliggender på WellSpan York Hospital, i en erklæring citeret af York Daily Record.
5. Lyndon B. Johnson Hospital (Houston).
En patient på Lyndon B. Johnson Hospital døde efter at have født ved kejsersnit i september i år, ifølge en CMS-rapport fra 8. november citeret af Houston Chronicle. Rapporten viste, at kejsersnitspatienten døde, efter at hendes hjertefrekvens steg og aldrig faldt. Lægerne rådførte sig aldrig med andet medicinsk personale om den øgede hjertefrekvens, og der var ingen dokumentation for, at patientens blodtryk eller temperatur var blevet taget.
Sundhedssystemet indsendte en komplet plan for korrektion til CMS den 18. november. I en erklæring, der blev citeret af Houston Chronicle, sagde embedsmænd fra Harris Health, at de er sikre på, at CMS’ opfølgende undersøgelse vil finde, at de korrigerende foranstaltninger afhjælper manglerne og opfylder alle agenturets standarder.
6. Geisinger Medical Center (Danville, Pa.).
Geisinger Medical Center identificerede forurenet udstyr som kilden til Pseudomonas-bakterier, der dræbte tre spædbørn og gjorde fem andre syge på dets neonatale intensivafdeling i efteråret, rapporterede The Daily Item.
Efter at Pennsylvania Department of Health citerede hospitalet for ikke at have en skriftlig politik for rengøring af udstyr, udarbejdede Geisinger en ny politik. Som en sikkerhedsforanstaltning overførte hospitalet også for tidligt fødte spædbørn og kvinder, der forventedes at føde før 32 uger, til andre hospitaler.
Flere artikler om klinisk ledelse & Infektionskontrol:
8 kliniske ledere deler tips til at forbedre patientoplevelsen
Medarbejder på University Hospitals giver patient nyre
54 døde af damprelateret sygdom ved udgangen af 2019, siger CDC