Monet sairaalat työskentelevät parantaakseen potilasturvallisuutta ja hillitäkseen hoitovirheitä sen jälkeen, kun tämänvuotisissa raporteissa on havaittu potilaan hoidon laiminlyöntejä, jotka ovat viime kädessä johtaneet potilaiden kuolemiin.
Tässä on kuusi sairaalaa, joita Becker’s on seurannut, ja miten ne reagoivat potilasvirheisiin:
1. Baylor St. Luke’s Medical Center (Houston).
Helmikuun 26. helmikuuta julkaistu CMS:n tarkastus paljasti, että Baylor St. Luke’s Medical Centerin henkilökunta teki yli 100 virhettä veren merkitsemisessä neljän kuukauden aikana, kertoo Houston Chronicle. Tarkastuksen syynä oli joulukuussa 2018 kuollut potilas, joka sai toistuvia sydänkohtauksia saatuaan väärää veriryhmää.
Sairaala julkaisi 26.2. yksityiskohtaisen korjaussuunnitelman, johon sisältyy asiaankuuluvien toimintatapojen tarkistaminen, dokumentaatioprosessien tarkistaminen sairaalan asianomaisilla alueilla, auditointiprosessin käyttöönotto sekä koulutustilaisuudet lääkäreille ja henkilökunnalle.
2. Ben Taub Hospital (Houston).
Toinen potilas löydettiin 16. heinäkuuta kuolleena Ben Taub -sairaalan kylpyhuoneesta sen jälkeen, kun hän oli odottanut päivystyshoitoa, kolme kuukautta sen jälkeen, kun henkilökunta löysi 66-vuotiaan potilaan, jolla ei ollut pulssia päivystyshuoneen kylpyhuoneesta, Houston Chronicle -lehden mukaan.
George Masi, Houstonissa sijaitsevan Harris Health Systemin toimitusjohtaja, joka ylläpitää Ben Taubia ja Houstonissa sijaitsevaa Lyndon B. Johnsonin sairaalaa, kertoi Houston Chronicle -lehdelle, että sairaala otti välittömästi käyttöön ”lisäriskien vähentämisstrategioita” potilasturvallisuuden varmistamiseksi.
3. MD Anderson Cancer Center (Houston).
23-vuotias leukemiapotilas kuoli kaksi päivää sen jälkeen, kun hän oli saanut bakteerien saastuttaman verensiirron MD Andersonin syöpäkeskuksessa, kertoo CMS:n raportti 24. kesäkuuta, johon Houston Chronicle viittaa. Raportti seurasi vakavien hoitopuutteiden dokumentointia sairaalassa.
Sairaala lähetti CMS:lle korjaussuunnitelman, otti käyttöön uusia varotoimia verensiirtoja varten ja kehitti jatkuvaa koulutusta verenantomenettelyistä.
4. WellSpan York (Pa.) Hospital.
Potilas kuoli WellSpan YorkHospitalin päivystysosastolla sen jälkeen, kun hänet oli jätetty valvomatta yli tunniksi, York Daily Record -lehden siteeraaman osavaltiotarkastusraportin mukaan.
Välikohtauksen jälkeen osavaltiotarkastajat katsoivat, että laitoksessa ei noudatettu Pennsylvanian lääkehoidon saatavuutta ja virheiden vähentämistä koskevaa lakia. Sairaala jakoi sairaanhoitajia uudelleen varmistaakseen ympärivuorokautisen kattavuuden triage-alueilla ja vaati sairaanhoitajia arvioimaan potilaat uudelleen odotustilassa, kun oleskelun pituus ylittää yhden tunnin, WellSpan Yorkin sairaalan lääketieteellisistä asioista vastaava varajohtaja Allan Birenberg, MD, sanoi York Daily Record -lehden siteeraamassa lausunnossaan.
5. Lyndon B. Johnsonin sairaala (Houston).
Lyndon B. Johnsonin sairaalan potilas kuoli synnytettyään keisarinleikkauksella tämän vuoden syyskuussa Houston Chronicle -lehden siteeraaman 8. marraskuuta päivätyn CMS-raportin mukaan. Raportissa todettiin, että keisarileikkauspotilas kuoli sen jälkeen, kun hänen sykkeensä oli noussut eikä koskaan laskenut. Lääkärit eivät koskaan konsultoineet muuta hoitohenkilökuntaa kohonneesta sykkeestä, eikä potilaan verenpaineen tai lämpötilan mittaamisesta ollut merkintöjä.
Terveydenhuoltojärjestelmä toimitti täydellisen korjaussuunnitelman CMS:lle 18. marraskuuta. Houston Chroniclen siteeraamassa lausunnossa Harris Healthin virkamiehet sanoivat luottavansa siihen, että CMS:n seurantatutkimuksessa todetaan, että korjaavat toimet korjaavat puutteet ja täyttävät kaikki viraston standardit.
6. Geisinger Medical Center (Danville, Pa.).
Geisinger Medical Center tunnisti saastuneet laitteet Pseudomonas-bakteerien lähteeksi, jotka tappoivat kolme imeväistä ja sairastuttivat viisi muuta sen vastasyntyneiden teho-osastolla tänä syksynä, kertoi The Daily Item.
Sen jälkeen kun Pennsylvanian terveysministeriö antoi sairaalalle huomautuksen siitä, ettei sillä ollut kirjallista käytäntöä laitteiden puhdistamisesta, Geisinger laati uuden käytännön. Varotoimenpiteenä sairaala myös siirsi ennenaikaisia vauvoja ja naisia, joiden odotettiin synnyttävän ennen 32 viikkoa, muihin sairaaloihin.
Lisäartikkeleita kliinisestä johtamisesta & infektioiden torjunta:
8 kliinistä johtajaa jakaa vinkkejä potilaskokemuksen parantamiseen
University Hospitalsin työntekijä antaa potilaalle munuaisen
54 kuollut höyryttämiseen liittyvään tautiin vuoden 2019 päättyessä, CDC kertoo