Verschillende ziekenhuizen werken aan het verbeteren van de veiligheid van patiënten en het beteugelen van medische fouten nadat rapporten dit jaar lacunes in de patiëntenzorg vonden die uiteindelijk leidden tot sterfgevallen onder patiënten.
Hier zijn de zes ziekenhuizen die Becker’s heeft gevolgd en hoe ze reageren op de patiëntfouten:
1. Baylor St. Luke’s Medical Center (Houston).
Een CMS-inspectie gepubliceerd 26 februari onthulde dat het personeel van Baylor St. Luke’s Medical Center meer dan 100 fouten maakte bij het labelen van bloed over een periode van vier maanden, volgens de Houston Chronicle. De inspectie werd ingegeven door de dood in december 2018 van een patiënt die herhaalde hartaanvallen had na het ontvangen van de verkeerde bloedgroep.
Het ziekenhuis bracht een gedetailleerd plan van correctie uit 26 februari, waaronder herzieningen van relevant beleid; herziening van documentatieprocessen in getroffen delen van het ziekenhuis; implementatie van een auditproces; en educatieve sessies voor artsen en personeel.
2. Ben Taub Hospital (Houston).
Een tweede patiënt werd 16 juli dood aangetroffen in een badkamer van het Ben Taub-ziekenhuis na het wachten op spoedeisende hulp, drie maanden nadat het personeel een 66-jarige patiënt zonder polsslag had gevonden in een ED-badkamer, volgens de Houston Chronicle.
George Masi, president en CEO van het in Houston gevestigde Harris Health System, dat het Ben Taub-ziekenhuis en het in Houston gevestigde Lyndon B. Johnson-ziekenhuis exploiteert, vertelde de Houston Chronicle dat het ziekenhuis onmiddellijk “aanvullende risicobeperkingsstrategieën” heeft geïmplementeerd om de veiligheid van de patiënt te waarborgen.
3. MD Anderson Cancer Center (Houston).
Een 23-jarige leukemiepatiënt stierf twee dagen nadat hij een bloedtransfusie had ontvangen die besmet was met bacteriën in het MD Anderson Cancer Center, volgens een CMS-rapport van 24 juni, geciteerd door de Houston Chronicle. Het rapport volgde op de documentatie van ernstige tekortkomingen in de zorg in het ziekenhuis.
Het ziekenhuis stuurde CMS een correctieplan, voerde nieuwe waarborgen in voor bloedtransfusies en ontwikkelde voortdurende educatie over bloedtoedieningsprocedures.
4. WellSpan York (Pa.) Hospital.
Een patiënt stierf op de spoedeisende hulpafdeling van WellSpan YorkHospital nadat hij meer dan een uur zonder toezicht was achtergelaten, volgens een inspectierapport van de staat geciteerd door York Daily Record.
Na het incident oordeelden staatsinspecteurs dat de faciliteit niet voldeed aan de Pennsylvania’s Medical Care Availability and Reduction of Error Act. Het ziekenhuis heeft verpleegkundigen opnieuw toegewezen om 24/7 dekking te garanderen in triagegebieden en vereist dat verpleegkundigen patiënten in de wachtruimte opnieuw beoordelen wanneer de verblijfsduur langer is dan een uur, Allan Birenberg, MD, vice-president van medische zaken van WellSpan York Hospital, zei in een verklaring geciteerd door York Daily Record.
5. Lyndon B. Johnson Hospital (Houston).
Een patiënt van het Lyndon B. Johnson Hospital overleed na een bevalling via een keizersnede in september van dit jaar, volgens een CMS-rapport van 8 november geciteerd door de Houston Chronicle. Het rapport stelde vast dat de keizersnede-patiënt overleed nadat haar hartslag steeg en nooit meer daalde. Artsen hebben nooit ander medisch personeel geraadpleegd over de verhoogde hartslag, en er was geen registratie van de bloeddruk of temperatuur van de patiënt die werd genomen.
Het gezondheidssysteem diende een volledig plan van correctie in bij CMS op 18 november. In een verklaring geciteerd door de Houston Chronicle, zeiden Harris Health-functionarissen dat ze erop vertrouwen dat CMS’ follow-uponderzoek zal vinden dat de corrigerende maatregelen de tekortkomingen verhelpen en voldoen aan alle agentschapsnormen.
6. Geisinger Medical Center (Danville, Pa.).
Geisinger Medical Center identificeerde besmette apparatuur als de bron van Pseudomonas-bacteriën die drie baby’s doodden en vijf anderen ziek maakten in zijn neonatale intensive care-afdeling deze herfst, meldde The Daily Item.
Nadat het Pennsylvania Department of Health het ziekenhuis aanhaalde voor het niet hebben van een geschreven beleid om apparatuur schoon te maken, stelde Geisinger een nieuw beleid op. Uit voorzorg heeft het ziekenhuis ook premature baby’s en vrouwen die voor 32 weken moesten bevallen naar andere ziekenhuizen overgebracht.
Meer artikelen over klinisch leiderschap & infectiebestrijding:
8 klinische leiders delen tips voor het verbeteren van de patiëntervaring
University Hospitals-werknemer geeft patiënt nier
54 doden door vaping-gerelateerde ziekte als 2019 eindigt, CDC zegt