Kilka szpitali pracuje nad poprawą bezpieczeństwa pacjentów i ograniczeniem błędów medycznych po tym, jak raporty w tym roku znalazły luki w opiece nad pacjentami, które ostatecznie doprowadziły do śmierci pacjentów.
1. Baylor St. Luke’s Medical Center (Houston).
Inspekcja CMS opublikowana 26 lutego ujawniła personel w Baylor St. Luke’s Medical Center popełnił ponad 100 błędów w etykietowaniu krwi w okresie czterech miesięcy, zgodnie z Houston Chronicle. Inspekcja została spowodowana śmiercią pacjenta z grudnia 2018 roku, który miał powtarzające się ataki serca po otrzymaniu niewłaściwej grupy krwi.
Szpital opublikował szczegółowy plan korekty 26 lutego, w tym zmiany odpowiednich polityk; przegląd procesów dokumentacji w dotkniętych obszarach szpitala; wdrożenie procesu audytu; oraz sesje edukacyjne dla lekarzy i personelu.
2. Ben Taub Hospital (Houston).
Drugi pacjent został znaleziony martwy 16 lipca w łazience w Ben Taub Hospital po oczekiwaniu na pomoc w nagłych wypadkach, trzy miesiące po tym, jak personel znalazł 66-letniego pacjenta bez pulsu w łazience ED, według Houston Chronicle.
George Masi, prezes i dyrektor generalny Houston-based Harris Health System, który obsługuje Ben Taub i Houston-based Lyndon B. Johnson Hospital, powiedział Houston Chronicle, że szpital natychmiast wdrożył „dodatkowe strategie redukcji ryzyka”, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentów.
3. MD Anderson Cancer Center (Houston).
23-letni pacjent z białaczką zmarł dwa dni po otrzymaniu transfuzji krwi skażonej bakteriami w MD Anderson Cancer Center, zgodnie z raportem CMS z 24 czerwca cytowanym przez Houston Chronicle. Raport ten był następstwem dokumentacji poważnych braków w opiece w szpitalu.
Szpital wysłał CMS plan korekty, wdrożył nowe zabezpieczenia dla transfuzji krwi i opracował ciągłą edukację na temat procedur podawania krwi.
Pacjent zmarł na oddziale ratunkowym WellSpan YorkHospital po tym, jak został pozostawiony bez opieki przez ponad godzinę, zgodnie z raportem z inspekcji państwowej cytowanym przez York Daily Record.
Po tym incydencie inspektorzy państwowi uznali, że placówka nie spełnia wymogów Pennsylvania’s Medical Care Availability and Reduction of Error Act. Szpital ponownie przydzielił pielęgniarki, aby zapewnić całodobowe pokrycie w obszarach triage i wymagał od pielęgniarek ponownej oceny pacjentów w poczekalni, gdy długość pobytu przekracza jedną godzinę, Allan Birenberg, MD, wiceprezes ds. medycznych w WellSpan York Hospital, powiedział w oświadczeniu cytowanym przez York Daily Record.
5. Lyndon B. Johnson Hospital (Houston).
Pacjent w Lyndon B. Johnson Hospital zmarł po porodzie przez cesarskie cięcie we wrześniu tego roku, zgodnie z raportem CMS z 8 listopada cytowanym przez Houston Chronicle. Raport stwierdza, że pacjentka po cesarskim cięciu zmarła po tym, jak jej tętno wzrosło i nigdy nie spadło. Lekarze nigdy nie konsultowali się z innym personelem medycznym na temat zwiększonego tętna, i nie było żadnego zapisu ciśnienia krwi pacjenta lub temperatury, które zostały podjęte.
System opieki zdrowotnej złożył pełny plan korekty do CMS 18 listopada. W oświadczeniu cytowanym przez Houston Chronicle, urzędnicy Harris Health powiedzieli, że są pewni, iż badanie uzupełniające CMS stwierdzi, że działania naprawcze usuwają braki i spełniają wszystkie standardy agencji.
Geisinger Medical Center zidentyfikował skażony sprzęt jako źródło bakterii Pseudomonas, które zabiły trzy niemowlęta i zachorowało pięć innych na oddziale intensywnej terapii noworodka tej jesieni, Daily Item donosi. Więcej artykułów na temat przywództwa klinicznego & kontrola zakażeń: .
8 liderów klinicznych dzieli się wskazówkami dotyczącymi poprawy doświadczenia pacjenta
Pracownik University Hospitals daje pacjentowi nerkę
54 zmarłych z powodu choroby związanej z oparami jako 2019 kończy się, CDC mówi