Mivacurium är ett potent bensylisokinolin, icke-depolariserande neuromuskulärt blockerande läkemedel. En rekommenderad intravenös dos på 0,15 till 0,2 mg/kg ger trakeala intubationsförhållanden inom 2 till 2,5 minuter, med en förutspådd verkningstid på 15 till 25 minuter, vilket gör det till ett idealiskt läkemedel för korta procedurer som kräver trakeal intubation . İt är en strukturell släkting till atracurium, men det genomgår inte Hofmann-eliminering och hydrolyseras snabbt av PChE. Dess verkningstid påverkas av aktiviteten hos detta enzym.
PChE är ett tetrameriskt glykoproteinenzym som produceras av levern och som hydrolyserar kolinester, t.ex. de som finns i succinylkolin, mivacurium, prokain, kloroprokain, tetrakain, kokain och heroin . Hos patienter med normal genotyp för PChE är mivacuriums verkningstid omvänt relaterad till PChE-aktiviteten och verkningstiden förlängs något om aktiviteten är låg . Nedsatt PChE-aktivitet kan förekomma till följd av ärftliga orsaker relaterade till mutationer vid en enda autosomal plats på kromosom 3:s långa arm .
När det finns en brist på detta enzym på grund av förekomsten av en eller flera atypiska alleler, metaboliseras inte mivacurium på rätt sätt och därmed kan muskelförlamningen pågå i flera timmar. Det finns två former av ärftlig atypisk pseudokolinesterasbrist. Den heterozygota atypiska formen drabbar allt från 1 på 25 till 1 på 480 individer (beroende på tillståndets svårighetsgrad) . Patienter som är heterozygota för ett onormalt enzym kan visa upp till 50 % förlängning av blocket . Den homozygota atypiska formen drabbar ungefär 1 av 3200 till 5000 individer . Hos patienter som är homozygota för ett onormalt enzym kan varaktigheten förlängas avsevärt, och även en liten dos (t.ex. 0,03 mg/kg) kan leda till fullständig förlamning i upp till 128 minuter . Patient 4 hade inte heller opererats tidigare, han hade inte heller någon negativ medicinsk familjehistoria och han accepterade inte vårt erbjudande om ryggmärgsbedövning. Blocktiden förlängdes med 30-35 minuter, vilket inte krävde någon postoperativ vårdavdelning. Enzymnivån befanns vara något låg (961 UI/L). Och fallet betraktades som heterozygot atypiskt enzymdefekt.
PChE-aktiviteten kan påverkas av olika sjukdomstillstånd och/eller av läkemedelsadministrationer. Fysiologiska minskningar kan förekomma vid extrema åldrar och under graviditet . Det låga enzymvärdet (1017 IU/L) hos patient 1 som uppmättes under hennes kejsarsnittsoperation befanns ligga inom de normala områdena i den laboratoriebedömning som utfördes under kontrollen efter två månader (3124 IU/L), vilket gav oss rätt i att PChE-bristen berodde på graviditeten.
Andra förvärvade orsaker till minskad aktivitet är bland annat njur- och leversjukdom, malignitet, brännskador, kronisk försvagning/undernäring, hjärtinfarkt/ hjärtsvikt, kollagensjukdomar, myxödem och organofosfatförgiftning . Patient 3 har tidigare genomgått tre operationer i allmän anestesi med succinylkolin. Njurfunktionen var normal hos denna patient. Leverfunktionstesterna visade en minskad albuminnivå (2,1 g/dL = 21 g/L), vilket stämde överens med diagnosen undernäring som framgick av patientens allmänna kachektiska utseende (han vägde endast 43 kg) och anamnesen om minskat kaloriintag och nyligen inträffad viktnedgång. Förekomsten av en långvarig apné och låg enzymaktivitet (598 IU/L) vid denna operation trots att fallet inte hade haft några problem under de tidigare operationerna fick oss dock att tro att detta var en undernäringsassocierad PChE-brist. Man har faktiskt undersökt plasmakolinesterasnivåerna hos människor med protein-energiundernäring . PChE-brist till följd av undernäring har också rapporterats hos patienter med aktiv Crohns sjukdom och anorexia nervosa .
Det finns dessutom läkemedel som hämmar enzymets aktivitet, bland annat acetylkolinesterashämmare (neostigmin, pyridostigmin, fysostigmin och edrophonium), antikolinesteraser (särskilt echothlofat), cytotoxiska medel (t.ex. cyklofosfamid), steroider, lokala anestetika av estertyp, hexafluorenium, pancuronium och orala preventivmedel .
Sertralin är en serotoninåterupptagshämmare (SSRI) som är indicerad för behandling av depression. Med terapeutiska doser är biverkningarna minimala. Sertralin har ett brett terapeutiskt index och verkar vara säkrare än de tricykliska antidepressiva vid överdosering . Å andra sidan är de vanliga kliniska antidepressiva medlen (fluoxetin, sertralin och amitriptylin) kolinesterashämmare i humant serum och erytrocytmembran. Ordningen av hämmande styrka var sertralin> amitriptylin>>fluoxetin . Vår patient 2 hade använt sertralin (100 mg/dag) i 3 år på grund av depression. Han hade tidigare genomgått tre operationer under allmän anestesi med hjälp av succinylkolin. Förekomsten av en långvarig apné och låg enzymaktivitet (788 IU/L) vid denna operation, trots att fallet inte hade haft några problem under de tidigare operationerna fick oss att tro att detta var en sertalinassocierad förvärvad PChE-brist. Dessutom sågs det åter testade (3 månader efter operationen) PChE-värdet (2762 IU/L) ha återgått till det normala efter att patienten slutat använda sertralin under psykiatrins kontroll. Vi upptäckte inget fall som innebär en interaktion mellan sertralin och pseudokolinesteras i vår litteraturgenomgång. Vi tror att detta är den första fallpresentationen i den meningen.
Mivacurium bör troligen inte användas till någon patient som ger en historia av förlängt block efter succinylkolin. Varje patient som upplever ett förlängt block efter mivacurium bör få råd om behovet av att få sin egen och sin närmaste familjs plasmakolinesterasstatus kontrollerad. Det upptäcktes från de blodprover som togs från första gradens släktingar till patient 4 att PChE-aktiviteterna hos dem också var lägre än 900 IU/L, och dock att ingen av dem för övrigt hade operationshistorik.
Klinikern bör vara medveten om att om de har administrerat neostigmin till en patient med förlängd blockering inducerad av mivacurium, kommer patientens plasmakolinesterasaktivitet att hämmas. Därför bör blod inte tas för kolinesterasaktivitet förrän effekten av neostigmin har försvunnit. När det gäller fyra av våra fall skickade vi blodprover till laboratoriet för att ta reda på enzymvärden när det uppstod misstankar om PChE-brist tillsammans med PNS-fynd. Vi stödde fallen för nedbrytning av mivacurium med nuvarande enzymaktiviteter enbart med sedering, mekanisk ventilation och PNS-övervakning och utan neostigmintillämpning.