Mivakurium je silný benzylisochinolinový nedepolarizující nervosvalový blokátor. Doporučená intravenózní dávka 0,15 až 0,2 mg/kg zajišťuje podmínky pro tracheální intubaci během 2 až 2,5 minuty s předpokládanou dobou účinku 15 až 25 minut, což z něj činí ideální lék pro krátké zákroky vyžadující tracheální intubaci . İt je strukturně příbuzný atrakuriu, ale nepodléhá Hofmannově eliminaci a je rychle hydrolyzován PChE. Délka jeho účinku je ovlivněna aktivitou tohoto enzymu.
PChE je tetramerní glykoproteinový enzym produkovaný játry, který hydrolyzuje estery cholinu, jako jsou estery obsažené v sukcinylcholinu, mivakuriu, prokainu, chloroprokainu, tetrakainu, kokainu a heroinu . U pacientů s normálním genotypem pro PChE je trvání účinku mivakuria nepřímo úměrné aktivitě PChE a trvání účinku je mírně prodlouženo, pokud je aktivita nízká . Snížená aktivita PChE se může vyskytnout v důsledku dědičných příčin souvisejících s mutacemi na jediném autozomálním místě na dlouhém raménku chromozomu 3 .
Při nedostatku tohoto enzymu v důsledku přítomnosti jedné nebo více atypických alel není mivakurium správně metabolizováno, a proto může svalová paralýza trvat několik hodin. Existují dvě formy dědičného deficitu atypické pseudocholinesterázy. Heterozygotní atypická forma postihuje 1 z 25 až 1 ze 480 jedinců (v závislosti na závažnosti stavu) . U pacientů heterozygotních pro abnormální enzym se může projevit až 50% prodloužení bloku . Homozygotní atypická forma postihuje přibližně 1 z 3200 až 5000 jedinců . U pacientů homozygotních pro abnormální enzym může být trvání bloku výrazně prodlouženo a i malá dávka (např. 0,03 mg/kg) může vést k úplné paralýze po dobu až 128 minut . Pacient 4 rovněž nebyl dříve operován, neměl ani negativní rodinnou anamnézu a nepřijal naši nabídku spinální anestezie. Doba bloku se prodloužila o 30-35 minut, což nevyžadovalo jednotku pooperační péče. Byla zjištěna mírně nízká hladina enzymů (961 UI/l). A případ byl považován za heterozygotní atypický defekt enzymu.
AktivitaPChE může být ovlivněna různými chorobnými stavy a/nebo podáváním léků. K fyziologickému snížení může dojít při extrémním věku a během těhotenství . Nízká hodnota enzymu (1017 IU/l) u pacientky č. 1, která byla naměřena během operace císařským řezem, byla při laboratorním hodnocení provedeném při kontrole po dvou měsících zjištěna v normě (3124 IU/l), což nás utvrdilo v domněnce, že nedostatek PChE byl způsoben těhotenstvím.
Mezi další získané příčiny snížené aktivity patří onemocnění ledvin a jater, malignity, popáleniny, chronické oslabení/podvýživa, infarkt myokardu/srdeční selhání, kolagenózy, myxedém a otrava organofosfáty . Pacient 3 dříve podstoupil tři operace v celkové anestezii s použitím sukcinylcholinu. Funkce ledvin byla u tohoto pacienta normální. Jaterní funkční testy odhalily sníženou hladinu albuminu (2,1 g/dl = 21 g/l), což odpovídalo diagnóze podvýživy, která byla patrná z celkového kachektického vzhledu pacienta (vážil pouze 43 kg) a anamnézy sníženého kalorického příjmu a nedávného úbytku hmotnosti. Nicméně přítomnost prolongované apnoe a nízká aktivita enzymu (598 IU/L) při této operaci, ačkoli při předchozích operacích neměl případ žádné potíže, nás vedla k myšlence, že se jedná o deficit PChE spojený s malnutricí. Ve skutečnosti byly plazmatické hladiny cholinesterázy u lidí s proteinovou energetickou malnutricí zkoumány . Deficit PChE sekundárně způsobený podvýživou byl zaznamenán také u pacientů s aktivní Crohnovou chorobou , a mentální anorexií .
Mezi léky, které inhibují aktivitu enzymu, patří navíc inhibitory acetylcholinesterázy (neostigmin, pyridostigmin, fyzostigmin a edrofonium) anticholinesterázy (zejména echothlofát), cytotoxické látky (např. cyklofosfamid), steroidy, lokální anestetika esterového typu, hexafluorenium, pankuronium a perorální kontraceptiva .
Sertralin je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), který je určen k léčbě deprese. Při terapeutických dávkách jsou nežádoucí účinky minimální. Sertralin má široký terapeutický index a při předávkování se zdá být bezpečnější než tricyklická antidepresiva . Na druhé straně obvyklá klinická antidepresiva (fluoxetin, sertralin a amitriptylin) jsou inhibitory cholinesteráz na membráně lidského séra a erytrocytů. Pořadí inhibiční účinnosti bylo sertralin> amitriptylin>>fluoxetin . Náš pacient 2 užíval sertralin (100 mg/den) po dobu 3 let kvůli depresi. Předtím podstoupil tři operace v celkové anestezii s použitím sukcinylcholinu. Přítomnost prolongované apnoe a nízká aktivita enzymu (788 IU/l) při této operaci, ačkoli při předchozích operacích neměl žádné potíže, nás však vedla k domněnce, že se jedná o získaný deficit PChE spojený se sertalinem. Kromě toho se ukázalo, že znovu vyšetřená (3 měsíce po operaci) hodnota PChE (2762 IU/L) se vrátila k normálu poté, co pacient přestal užívat sertralin pod kontrolou psychiatra. V našem přehledu literatury jsme neobjevili případ, který by naznačoval interakci mezi sertralinem a pseudocholinesterázou. Domníváme se, že toto je první případ prezentovaný v tomto smyslu.
Mivakurium by pravděpodobně nemělo být použito u žádného pacienta, který v anamnéze uvádí prodloužený blok po sukcinylcholinu. Každý pacient, u kterého dojde k prodlouženému bloku po mivakuriu, by měl být poučen o nutnosti nechat si zkontrolovat stav plazmatické cholinesterázy u sebe a svých nejbližších příbuzných. Ze vzorků krve získaných od příbuzných prvního stupně pacienta č. 4 bylo zjištěno, že aktivita PChE u nich byla rovněž nižší než 900 IU/l, a že však shodou okolností žádný z nich neměl v anamnéze operaci.
Lékař by si měl být vědom toho, že pokud podal neostigmin pacientovi s prodlouženým blokem vyvolaným mivakuriem, pak bude aktivita pacientovy plazmatické cholinesterázy inhibována. Proto by se krev na stanovení aktivity cholinesterázy neměla odebírat, dokud účinek neostigminu neodezní. Pokud jde o čtyři naše případy, v době, kdy vzniklo podezření na defekt PChE spolu s nálezem PNS, odesíláme vzorky krve do laboratoře na stanovení hodnot enzymu. Případy pro odbourávání mivakuria s přítomnou enzymovou aktivitou jsme podpořili výhradně sedací, mechanickou ventilací a monitorováním PNS a bez aplikace neostigminu.