Pseudocholinesterase-Enzymmangel: eine Fallserie und ein Überblick über die Literatur

Mivacurium ist ein starkes Benzylisochinolin, ein nichtdepolarisierender neuromuskulärer Blocker. Eine empfohlene intravenöse Dosis von 0,15 bis 0,2 mg/kg bewirkt eine tracheale Intubation innerhalb von 2 bis 2,5 Minuten, mit einer voraussichtlichen Wirkdauer von 15 bis 25 Minuten, was es zu einem idealen Medikament für kurze Eingriffe macht, die eine tracheale Intubation erfordern. İt ist strukturell mit Atracurium verwandt, unterliegt jedoch nicht der Hofmann-Elimination und wird rasch durch PChE hydrolysiert. Seine Wirkungsdauer wird durch die Aktivität dieses Enzyms beeinflusst.

PChE ist ein tetrameres Glykoprotein-Enzym, das von der Leber produziert wird und Cholinester hydrolysiert, wie sie in Succinylcholin, Mivacurium, Procain, Chlorprocain, Tetracain, Kokain und Heroin vorkommen. Bei Patienten mit einem normalen Genotyp für PChE ist die Wirkdauer von Mivacurium umgekehrt proportional zur PChE-Aktivität, und die Wirkdauer ist leicht verlängert, wenn die Aktivität niedrig ist. Eine verringerte PChE-Aktivität kann als Folge vererbter Ursachen auftreten, die mit Mutationen an einer einzigen autosomalen Stelle auf dem langen Arm von Chromosom 3 zusammenhängen.

Bei einem Mangel dieses Enzyms aufgrund des Vorhandenseins eines oder mehrerer atypischer Allele wird das Mivacurium nicht richtig verstoffwechselt, so dass die Muskellähmung mehrere Stunden andauern kann. Es gibt zwei Formen des vererbten atypischen Pseudocholinesterase-Mangels. Die heterozygote atypische Form betrifft zwischen 1 von 25 und 1 von 480 Personen (je nach Schweregrad der Erkrankung). Patienten, die heterozygot für ein abnormales Enzym sind, können eine Verlängerung der Blockade um bis zu 50 % aufweisen. Die homozygote atypische Form betrifft etwa 1 von 3200 bis 5000 Personen. Bei Patienten, die homozygot für ein abnormales Enzym sind, kann die Dauer der Blockade erheblich verlängert sein, und selbst eine geringe Dosis (z. B. 0,03 mg/kg) kann zu einer vollständigen Lähmung von bis zu 128 Minuten führen. Patient 4 war zuvor noch nicht operiert worden, hatte auch keine negative medizinische Familienanamnese und nahm unser Angebot zur Spinalanästhesie nicht an. Die Blockadezeit verlängerte sich um 30-35 Minuten, so dass eine postoperative Betreuung nicht erforderlich war. Der Enzymwert wurde als leicht niedrig (961 UI/L) eingestuft. Der Fall wurde als heterozygoter atypischer Enzymdefekt eingestuft.

Die PChE-Aktivität kann durch verschiedene Krankheitszustände und/oder durch die Verabreichung von Medikamenten beeinträchtigt werden. Physiologische Verminderungen können bei extremem Alter und während der Schwangerschaft auftreten. Der niedrige Enzymwert (1017 IU/L) von Patientin 1, der während ihrer Kaiserschnittoperation gemessen wurde, lag bei der Laboruntersuchung, die während der Kontrolle nach zwei Monaten durchgeführt wurde, im Normalbereich (3124 IU/L), was uns in der Annahme bestärkte, dass der PChE-Mangel auf die Schwangerschaft zurückzuführen war.

Andere erworbene Ursachen für eine verminderte Aktivität sind Nieren- und Lebererkrankungen, maligne Erkrankungen, Verbrennungen, chronische Entkräftung/Mangelernährung, Myokardinfarkt/Herzversagen, Kollagenerkrankungen, Myxödeme und Organophosphatvergiftungen. Patient 3 hatte zuvor drei Operationen in Vollnarkose unter Verwendung von Succinylcholin. Die Nierenfunktion war bei diesem Patienten normal. Die Leberfunktionstests ergaben einen verminderten Albuminspiegel (2,1 g/dL = 21 g/L), was mit der Diagnose einer Unterernährung übereinstimmte, die sich aus dem kachektischen Erscheinungsbild des Patienten (er wog nur 43 kg) und der Vorgeschichte einer reduzierten Kalorienzufuhr und eines kürzlichen Gewichtsverlusts ergab. Das Vorhandensein einer verlängerten Apnoe und die niedrige Enzymaktivität (598 IU/L) bei dieser Operation, obwohl der Patient bei früheren Operationen keine Probleme gehabt hatte, veranlasste uns jedoch zu der Annahme, dass es sich um einen ernährungsbedingten PChE-Mangel handelt. Tatsächlich wurden die Plasmacholinesterasespiegel bei Menschen mit Protein-Energie-Mangelernährung untersucht. Ein PChE-Mangel infolge von Unterernährung wurde auch bei Patienten mit aktivem Morbus Crohn und Anorexia nervosa festgestellt.

Zudem gehören zu den Medikamenten, die die Aktivität des Enzyms hemmen, Acetylcholinesterase-Hemmer (Neostigmin, Pyridostigmin, Physostigmin und Edrophonium), Anticholinesterasen (insbesondere Echothlophat), zytotoxische Mittel (wie Cyclophosphamid), Steroide, Lokalanästhetika vom Ester-Typ, Hexafluorenium, Pancuronium und orale Kontrazeptiva .

Sertralin ist ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), der zur Behandlung von Depressionen eingesetzt wird. Bei therapeutischen Dosen sind die Nebenwirkungen minimal. Sertralin hat einen breiten therapeutischen Index und scheint bei Überdosierung sicherer zu sein als die trizyklischen Antidepressiva. Andererseits sind die üblichen klinischen Antidepressiva (Fluoxetin, Sertralin und Amitriptylin) Hemmstoffe der Cholinesterasen auf der menschlichen Serum- und Erythrozytenmembran. Die Reihenfolge der hemmenden Wirkung war Sertralin> Amitriptylin>>Fluoxetin. Unser Patient 2 nahm seit 3 Jahren Sertralin (100 mg/Tag) aufgrund von Depressionen ein. Zuvor hatte er drei Operationen in Vollnarkose unter Verwendung von Succinylcholin hinter sich. Das Vorhandensein einer verlängerten Apnoe und einer niedrigen Enzymaktivität (788 IU/L) bei dieser Operation, obwohl bei den vorherigen Operationen keine Probleme aufgetreten waren, veranlasste uns jedoch zu der Annahme, dass es sich um einen durch Sertralin bedingten erworbenen PChE-Mangel handelt. Außerdem stellte sich heraus, dass sich der erneut getestete PChE-Wert (2762 IU/L) 3 Monate nach der Operation wieder normalisiert hatte, nachdem der Patient die Einnahme von Sertralin unter psychiatrischer Kontrolle eingestellt hatte. In unserer Literaturrecherche haben wir keinen Fall gefunden, der eine Wechselwirkung zwischen Sertralin und Pseudocholinesterase impliziert. Wir glauben, dass dies der erste Fall in diesem Sinne ist.

Mivacurium sollte wahrscheinlich nicht bei einem Patienten verwendet werden, der einen verlängerten Block nach Succinylcholin angibt. Jeder Patient, bei dem ein verlängerter Block nach Mivacurium auftritt, sollte auf die Notwendigkeit hingewiesen werden, den eigenen Plasmacholinesterasestatus und den seiner unmittelbaren Angehörigen überprüfen zu lassen. Bei den Blutproben der Verwandten ersten Grades von Patient 4 wurde festgestellt, dass deren PChE-Aktivitäten ebenfalls unter 900 IU/L lagen, wobei zufällig keiner von ihnen eine Operationsgeschichte hatte.

Der Kliniker sollte sich darüber im Klaren sein, dass die Plasma-Cholinesterase-Aktivität des Patienten gehemmt wird, wenn er einem Patienten mit verlängertem Mivacurium-induziertem Block Neostigmin verabreicht hat. Daher sollte die Cholinesterase-Aktivität erst dann aus dem Blut entnommen werden, wenn die Wirkung des Neostigmins nachgelassen hat. Bei vier unserer Fälle haben wir, als der Verdacht auf einen PChE-Defekt zusammen mit den PNS-Befunden aufkam, Blutproben zur Bestimmung der Enzymwerte ins Labor geschickt. Wir haben die Fälle für den Abbau von Mivacurium bei vorliegenden Enzymaktivitäten ausschließlich mit Sedierung, mechanischer Beatmung und PNS-Monitoring und ohne Neostigmingabe unterstützt.