Le vivacurium est un puissant bloqueur neuromusculaire non dépolarisant de type benzylisoquinoléine. Une dose intraveineuse recommandée de 0,15 à 0,2 mg/kg procure des conditions d’intubation trachéale en 2 à 2,5 minutes, avec une durée d’action prévue de 15 à 25 minutes, ce qui en fait un médicament idéal pour les interventions courtes nécessitant une intubation trachéale . L’İt est un parent structurel de l’atracurium, mais il ne subit pas d’élimination d’Hofmann et est rapidement hydrolysé par la PChE. Sa durée d’action est affectée par l’activité de cette enzyme.
La PChE est une enzyme glycoprotéique tétramérique produite par le foie qui hydrolyse les esters de choline, tels que ceux présents dans la succinylcholine, le mivacurium, la procaïne, la chloroprocaïne, la tétracaïne, la cocaïne et l’héroïne . Chez les patients présentant un génotype normal de PChE, la durée d’action du mivacurium est inversement proportionnelle à l’activité de la PChE et la durée d’action est légèrement prolongée si l’activité est faible. Une activité réduite de la PChE peut survenir à la suite de causes héréditaires liées à des mutations à un seul emplacement autosomique sur le bras long du chromosome 3 .
Lorsqu’il y a une déficience de cette enzyme due à la présence d’un ou plusieurs allèles atypiques, le mivacurium n’est pas correctement métabolisé et ainsi, la paralysie musculaire peut durer plusieurs heures. Il existe deux formes de déficit héréditaire en pseudocholinestérase atypique. La forme atypique hétérozygote touche entre 1 personne sur 25 et 1 personne sur 480 (selon la gravité de la maladie). Les patients hétérozygotes pour une enzyme anormale peuvent présenter un allongement du bloc allant jusqu’à 50 %. La forme homozygote atypique touche environ 1 personne sur 3 200 à 5 000. Chez les patients homozygotes pour une enzyme anormale, la durée peut être considérablement prolongée, et même une petite dose (par exemple 0,03 mg/kg) peut entraîner une paralysie complète pendant 128 minutes. Le patient 4 n’avait pas subi d’opération auparavant, il n’avait pas non plus d’antécédents médicaux familiaux négatifs et il n’a pas accepté notre offre de rachianesthésie. La durée du bloc a été prolongée de 30-35 minutes, ce qui n’a pas nécessité d’unité de soins postopératoires. Le taux d’enzyme s’est avéré être légèrement bas (961 UI/L). Et le cas a été considéré comme une déficience enzymatique atypique hétérozygote.
L’activité de la PChE peut être affectée par différents états pathologiques et/ou par des administrations de médicaments. Des réductions physiologiques peuvent se produire avec des âges extrêmes et pendant la grossesse . La faible valeur enzymatique (1017 UI/L) de la patiente 1 qui a été mesurée pendant son opération de césarienne s’est avérée être dans les limites de la normale lors de l’évaluation de laboratoire effectuée pendant le contrôle après deux mois (3124 UI/L) ce qui nous a donné raison de penser que le déficit en PChE était dû à la grossesse.
Les autres causes acquises de diminution de l’activité comprennent les maladies rénales et hépatiques, les tumeurs malignes, les brûlures, l’affaiblissement chronique/la malnutrition, l’infarctus du myocarde/l’insuffisance cardiaque, les maladies du collagène, le myxœdème et l’empoisonnement aux organophosphates . Le patient 3 avait déjà subi trois opérations sous anesthésie générale à l’aide de succinylcholine. La fonction rénale était normale chez ce patient. Les tests de la fonction hépatique ont révélé un taux d’albumine réduit (2,1 g/dL = 21 g/L), ce qui concorde avec le diagnostic de malnutrition, évident au vu de l’aspect cachectique général du patient (qui ne pesait que 43 kg), de ses antécédents d’apport calorique réduit et de sa récente perte de poids. Cependant, la présence d’une apnée prolongée et d’une faible activité enzymatique (598 UI/L) lors de cette opération alors que le cas n’avait pas eu de problèmes lors des opérations précédentes nous a fait penser qu’il s’agissait d’un déficit en PChE associé à la malnutrition. En fait, les niveaux de cholinestérase plasmatique chez les sujets humains souffrant de malnutrition protéino-énergétique ont été étudiés. Un déficit en PChE secondaire à la malnutrition a également été rapporté chez des patients atteints de la maladie de Crohn active , et d’anorexie mentale .
En outre, les médicaments qui inhibent l’activité de l’enzyme comprennent les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (néostigmine, pyridostigmine, physostigmine et édrophonium) les anticholinestérases (en particulier l’échothlophate), les agents cytotoxiques (comme le cyclophosphamide), les stéroïdes, les anesthésiques locaux de type ester, l’hexafluorénium, le pancuronium et les contraceptifs oraux .
La sertraline est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine (ISRS) qui est indiqué dans le traitement de la dépression. Aux doses thérapeutiques, les effets secondaires sont minimes. La sertraline a un large index thérapeutique et semble être plus sûre que les antidépresseurs tricycliques en cas de surdosage . D’autre part, les antidépresseurs cliniques habituels (fluoxétine, sertraline et amitriptyline) sont des inhibiteurs des cholinestérases sur la membrane du sérum humain et des érythrocytes. L’ordre de puissance inhibitrice est le suivant : sertraline> amitriptyline>>fluoxétine . Notre patient 2 prenait de la sertraline (100 mg/jour) depuis 3 ans en raison d’une dépression. Il avait auparavant subi trois opérations sous anesthésie générale en utilisant la succinylcholine. Cependant, la présence d’une apnée prolongée et d’une faible activité enzymatique (788 UI/L) lors de cette opération, alors que le patient n’avait eu aucun problème lors des opérations précédentes, nous a conduit à penser qu’il s’agissait d’un déficit acquis en PChE associé à la sertraline. De plus, la valeur de la PChE (2762 IU/L) testée à nouveau (3 mois après l’opération) est revenue à la normale après que le patient ait cessé de prendre de la sertraline sous le contrôle d’un psychiatre. Nous n’avons pas découvert de cas impliquant une interaction entre la sertraline et la pseudocholinestérase dans notre revue de la littérature. Nous pensons que c’est la première présentation de cas dans ce sens.
Le mivacurium ne devrait probablement pas être utilisé pour tout patient qui donne une histoire de bloc prolongé après succinylcholine. Tout patient qui présente un bloc prolongé après du mivacurium devrait être informé de la nécessité de faire vérifier son propre statut plasmatique en cholinestérase et celui de sa famille proche. Il a été détecté à partir des échantillons de sang reçus des parents au premier degré du patient 4 que les activités PChE de ceux-ci étaient également inférieures à 900 UI/L, et cependant qu’accessoirement aucun d’entre eux n’avait d’antécédents d’opération.
Le clinicien doit être conscient que s’il a administré de la néostigmine à un patient présentant un bloc prolongé induit par le mivacurium, alors l’activité cholinestérasique plasmatique du patient sera inhibée. Par conséquent, le sang ne doit pas être prélevé pour l’activité cholinestérasique avant que l’effet de la néostigmine ne se soit dissipé. Pour quatre de nos cas, au moment où les soupçons d’anomalie de la PChE ainsi que les résultats du PNS sont apparus, nous avons envoyé des échantillons de sang au laboratoire pour les valeurs enzymatiques. Nous avons soutenu les cas de dégradation du mivacurium avec les activités enzymatiques actuelles uniquement avec une sédation, une ventilation mécanique et une surveillance du SNP et sans application de néostigmine.