TRAITERINGSMÖJLIGHETER FÖR KRONISK MIGRAIN OCH ANDER KRONISK DAGLIG HJÄRTSKADA
CM kännetecknas av minst tre månaders huvudvärk som uppträder >15 dagar/månad och som uppfyller kriterierna för migrän >8 dagar/månad, utan att det finns någon överanvändning av läkemedel.1 Diagnosen CM kan dock med säkerhet ställas hos en patient med >15 huvudvärkdagar per månad och en tidigare historia av migrän. Enligt ICHD-II kan man när CM är förknippad med MOH endast ställa diagnosen trolig CM och trolig MOH, och först efter att ha avbrutit överanvänd medicinering och om huvudvärken kvarstår kan man ställa diagnosen CM. I praktiken är det utomordentligt svårt i klinisk praxis att avstå från akuta mediciner som enda terapeutiska åtgärd. Akut MO förekommer hos två tredjedelar av patienterna med CM, och användningen av profylaktiska läkemedel har visat sig vara effektiv utan att de akuta läkemedlen dras in. Det mest pragmatiska tillvägagångssättet är att inleda profylaktisk behandling samtidigt som man minimerar den akuta medicineringen till 2 dagar/vecka.
De flesta med CM har en historia av episodisk migrän med gradvis övergång till mer frekvent huvudvärk; hos 30 % kan dock övergången vara abrupt. Kontrollerade epidemiologiska studier har identifierat anfallsfrekvens (>4/månad), fetma (kroppsmasseindex >30), MO, stressfaktorer i livet, snarkning/sömnapné/sömnstörningar, koffeinförbrukning, kvinnligt kön, huvudskada, låg utbildning/socioekonomisk status och tidigare historia av episodisk migrän som riskfaktorer som främjar CM3.
Aggressiva tillvägagångssätt, med farmakologiska och icke-farmakologiska alternativ, krävs ofta för att behandla CM (figur). Att undvika identifierbara utlösare och reglera dagliga aktiviteter enligt ett schema kan hjälpa. Att ta itu med riskfaktorer som dålig sömn, överdrivet koffeinintag, brist på motion, uttorkning samt ångest och depression är alla icke-farmakologiska områden som kan bidra till en framgångsrik behandling av CM. Studier av funktionell avbildning har visat att ångest och uppmärksamhet på smärta kan hämma centrala antinociceptiva nätverk. Avslappningsträning, biofeedback, stresshantering och kognitiv beteendeterapi gör det möjligt för patienterna att utöva kontroll över annars automatiska fysiologiska reaktioner som påverkar smärtmoduleringen. En nyligen genomförd randomiserad kontrollstudie med 203 vuxna med CTTH visade att en kombination av tricykliska antidepressiva läkemedel och stresshanteringsterapi var effektivare än någon av dem ensamma.4 Väl utformade studier visade att dessa tekniker är effektiva, och de har fått en rekommendation med betyget A från United States Headache Consortium Guidelines och American Academy of Neurology Practice Parameter vid behandling av migrän.5
Flera andra läkemedel har utvärderats för profylaktisk behandling av odifferentierad primär CDH, men inte specifikt CM. Eftersom dessa läkemedel har visat effekt hos personer med episodisk migrän och med tanke på att CM är en mycket handikappande sjukdom med ofta otillfredsställande behandlingsresultat, bör dock andra läkemedelsalternativ övervägas.
Gabapentin utvärderades hos patienter med CDH (dos 2 400 mg per dag).11 Efter 12 veckors behandling var medianvärdet för 4 veckors migrän 2,7 (baslinje 4,2) i behandlingsgruppen och 3,5 (baslinje 4,1) i placebogruppen (p = 0,006). Dessutom visade 26 av 56 patienter (46,4 %) som fick en stabil dos av 2 400 mg gabapentin per dag och 5 av 31 patienter (16,1 %) som fick placebo en minst 50 % minskning av 4-veckors migränfrekvensen (p = 0,008).
Tizanidin utvärderades i en placebokontrollerad enkelblind studie med 134 försökspersoner som tilläggsbehandling av profylaktisk behandling av CDH, och visade överlägsenhet i förhållande till placebo vid en jämförelse av det totala huvudvärkindexet (p = 0.0025), genomsnittliga huvudvärkdagar per vecka (p = 0,0193), svåra huvudvärkdagar per vecka (p = 0,0211), genomsnittlig huvudvärkintensitet (p = 0,0108), högsta huvudvärkintensitet (p = 0,0020) och genomsnittlig huvudvärkduration (p = 0,0020).0127).12
Fluoxetin utvärderades i en dubbelblind placebokontrollerad studie med 64 försökspersoner med CDH (initiala doser på 20 mg fluoxetin).13 Doserna ökades upp till 40 mg beroende på patienternas respons. Efter 3 månader hade fluoxetinpersonerna 1,57 färre huvudvärksdagar per vecka jämfört med placebobehandlade personer som hade 1,12 huvudvärksfria dagar per vecka.
Amitriptylin har i kliniska studier visat sig vara väl tolererat och effektivt som monoterapi för att förebygga migrän och annan CDH, senast i en dubbelblind, placebokontrollerad 20-veckors parallellspårsstudie som omfattade 317 personer och som visade överlägsenhet för amitriptylin i doser på 50-100 mg efter 8 veckor.14 Amitriptylin tros verka genom att underlätta den nedåtgående moduleringen av nociception inom trigeminus nucleus caudalis och det spinala dorsalhornet genom att öka mängden synaptiska aminer, förstärka verkan av endogena opiatreceptorer och även, i råttmodeller, genom att hämma kortikal spridningsdepression.15
En randomiserad öppen studie på 49 personer med CM jämförde natriumvalproat 750 mg/dag med topiramat 75 mg/dag.16 Tre månader efter randomisering noterades en signifikant minskning av 30-dagars huvudvärkdagar med avseende på utgångsvärdet (p < 0,00001) och en signifikant minskning av Migraine Disability Assessment (MIDAS)-poängen (p < 0,00001) i båda grupperna. Inga signifikanta skillnader i gynnsamma effekter mellan de två läkemedlen uppvisades. Sjuttio patienter med CDH (29 med CM, 41 med CTTH) studerades med avseende på effekt och tolerabilitet av natriumvalproat i en prospektiv, dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie. Natriumvalproat och placebo applicerades under 3 månader på 40 respektive 30 försökspersoner. Natriumvalproat minskade den maximala smärtan visuell analog score (VAS) för smärtnivåer och smärtfrekvens i slutet av studien (p = 0,028 respektive p = 0,000), men förändrade inte VAS-nivåerna för allmän smärta (p = 0,198). Hos försökspersoner med CM visades signifikanta minskningar av parametrarna maximal smärta VAS, allmän smärta VAS och smärtfrekvens hos natriumvalproatbehandlade försökspersoner (p = 0,006, p = 0,03 respektive p = 0,001).17 Även om dessa studier tyder på att natriumvalproat kan spela en roll för behandling av CM, krävs större randomiserade kontrollerade prövningar.
Effektiviteten av profylaktiska läkemedelskombinationer hos patienter som inte svarar optimalt på ett läkemedel har hittills inte påvisats i placebokontrollerade studier, även om öppna studier och kliniska intryck har antytt att kombinationsbehandling kan vara effektiv hos utvalda patienter.
Sjukhusvård för patienter med CM reserveras för dem som misslyckas med öppenvårdsbehandling, överkonsumerar en betydande mängd opioider eller butalbitalinnehållande smärtstillande medel, och hos dem som har betydande medicinsk eller psykiatrisk comorbiditet.