OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA MIGRAÑA CRÓNICA Y OTROS DOLORES DE CABEZA DIARIOS CRÓNICOS
La CM se caracteriza por una historia de al menos 3 meses de cefaleas que ocurren >15 días/mes, cumpliendo los criterios de migraña en >8 días/mes, en ausencia de uso excesivo de medicamentos.1 Sin embargo, el diagnóstico de MC puede hacerse con seguridad en un paciente con >15 días de cefalea al mes y un historial de migraña. Según la ICHD-II, cuando la MC se asocia a la HMO, sólo se puede hacer un diagnóstico de probable MC y probable HMO, y sólo tras la retirada de la medicación utilizada en exceso y la persistencia de la cefalea se puede hacer un diagnóstico de MC. En la práctica, la retirada de la medicación aguda como única intervención terapéutica es extraordinariamente difícil en la práctica clínica. La OM aguda se produce en dos tercios de los pacientes con CM, y el uso de medicamentos profilácticos ha demostrado ser eficaz sin la retirada de la medicación aguda. El enfoque más pragmático es iniciar la terapia profiláctica mientras se minimiza la medicación aguda a 2 días/semana.
La mayoría de los pacientes con MC tienen una historia de migraña episódica con transición gradual hacia cefaleas más frecuentes; sin embargo, en el 30% la transición puede ser abrupta. Los estudios epidemiológicos controlados han identificado la frecuencia de los ataques (>4/mes), la obesidad (índice de masa corporal >30), la MO, los factores de estrés de la vida, los ronquidos/la apnea del sueño/los trastornos del sueño, el consumo de cafeína, el sexo femenino, los traumatismos craneoencefálicos, el bajo nivel educativo/socioeconómico y los antecedentes de migraña episódica como factores de riesgo que favorecen la CM.3
A menudo se requieren enfoques agresivos, con opciones farmacológicas y no farmacológicas, para tratar la MC (figura). Evitar los desencadenantes identificables y regular las actividades diarias según un horario puede ayudar. Abordar los factores de riesgo, como la falta de sueño, la ingesta excesiva de cafeína, la falta de ejercicio, la deshidratación y la ansiedad y la depresión, son todas áreas no farmacológicas que pueden ayudar al éxito del tratamiento de la MCD. Los estudios de imágenes funcionales han demostrado que la ansiedad y la atención al dolor pueden inhibir las redes antinociceptivas centrales. El entrenamiento en relajación, la biorretroalimentación, el manejo del estrés y la terapia cognitivo-conductual permiten a los pacientes ejercer un control sobre respuestas fisiológicas que de otro modo serían automáticas y que influyen en la modulación del dolor. Un reciente ensayo de control aleatorio en el que participaron 203 adultos con CTTH demostró que la combinación de antidepresivos tricíclicos con la terapia de gestión del estrés era más eficaz que cualquiera de las dos por separado.4 Ensayos bien diseñados demostraron la eficacia de estas técnicas, y han recibido una recomendación de grado A de las Directrices del Consorcio de Cefaleas de Estados Unidos y del Parámetro de Práctica de la Academia Americana de Neurología en el tratamiento de la migraña.5