Bakgrund
Övervakningsstudier i USA har visat att antalet sjukhusinläggningar på grund av infektioner i hud och mjuka vävnader (SSTI) ökade med 29 % mellan 2000 och 2004.1 Dessutom har nyligen genomförda studier om hanteringen av SSTI på sjukhus visat på betydande avvikelser från den rekommenderade behandlingen, där majoriteten av patienterna får överdrivet långa behandlingskurser eller onödigt bred antimikrobiell täckning2,3 .
Med tanke på det ständigt ökande hotet om antibiotikaresistens och den ökande frekvensen av kolit orsakad av Clostridium difficile ger denna uppdatering klinikerna en uppsättning rekommendationer för att tillämpa antibiotikaförvaltning och samtidigt hantera SSTI:er på ett effektivt sätt.4
Riktlinjeuppdatering
I juni 2014 publicerade Infectious Diseases Society of America (IDSA) en uppdatering av sina riktlinjer från 2005 för behandling av SSTI.5 För purulenta SSTI (kutana abscesser, furunkler, karbunkler och inflammerade epidermoidcystor) är snitt och dränering den primära behandlingen. Systemisk antimikrobiell behandling är onödig i lindriga fall, även i de fall som orsakas av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA). Användning av empiriska tilläggsantibiotika bör reserveras för dem med nedsatt värdförsvar eller tecken på systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS). De antibiotika som rekommenderas för sådana patienter har anti-MRSA-aktivitet och omfattar trimetoprim-sulfametoxazol eller doxycyklin för måttliga infektioner och vankomycin, daptomycin, linezolid, telavancin eller ceftarolin för svåra infektioner. Antibiotika bör därefter justeras baserat på känslighet hos den organism som odlats från purulent dränage.
Nonpurulent cellulit utan SIRS kan behandlas i öppen vård med ett oralt antibiotikum riktat mot streptokocker, inklusive penicillin VK, cefalosporiner, dikloxacillin eller klindamycin. Cellulit med SIRS kan behandlas med ett intravenöst antibiotikum med meticillinkänslig Staphylococcus aureus (MSSA)-aktivitet, inklusive penicillin, ceftriaxon, cefazolin eller klindamycin.
Användningen av antibiotika med MRSA-aktivitet bör reserveras för dem som löper störst risk, t.ex. patienter med nedsatt immunförsvar eller tecken på en djup rymdinfektion. Odlingar av blod, kutana biopsier eller svabbar rekommenderas inte rutinmässigt, men snabb kirurgisk konsultation rekommenderas för patienter som misstänks ha en nekrotiserande infektion eller gangrän.
Den rekommenderade varaktigheten av antimikrobiell behandling för okomplicerad cellulit är fem dagar, och behandlingen bör endast förlängas hos dem som inte har visat klinisk förbättring. Höjning av det drabbade området och användning av systemiska kortikosteroider hos icke-diabetiska vuxna kan leda till en snabbare upplösning av cellulit, även om klinikern måste försäkra sig om att det inte föreligger en djupare rymdinfektion innan steroider initieras.
Förebyggande av återkommande cellulit är en integrerad del av den rutinmässiga patientvården och innefattar behandling av sprickbildning i det interdigitala tånära utrymmet, skalning och maceration, som kan fungera som en reservoar för streptokocker. På samma sätt kan behandling av predisponerande tillstånd som eksem, venös insufficiens och lymfödem minska återkommande infektioner. Hos patienter som har tre till fyra episoder av cellulit trots försök att behandla eller kontrollera predisponerande riskfaktorer kan användning av profylaktisk antibiotika med erytromycin eller penicillin övervägas.
För patienter med SSTI under den första episoden av febril neutropeni rekommenderas sjukhusvistelse och empirisk terapi med vankomycin och ett antipseudomonalt beta-lactam. Antibiotika bör därefter justeras baserat på isolerade organismers antimikrobiella känslighet.
För patienter med SSTI i närvaro av persisterande eller återkommande febril neutropeni rekommenderas empirisk tilläggsbehandling med svampmedel. Sådana patienter bör utvärderas aggressivt med blododlingar och biopsi med vävnadskultur av hudlesionerna. Den rekommenderade behandlingstiden är sju till 14 dagar för de flesta bakteriella SSTI hos den immunsupprimerade patienten.
Analys
De uppdaterade SSTI-riktlinjerna ger sjukhusläkare en praktisk algoritm för hantering av SSTI, med fokus på förekomst eller avsaknad av purulens, systemiska infektionstecken och värdets immunstatus för att vägleda behandlingen. Medan riktlinjerna från 2005 gav klinikerna en lista över rekommenderade antibiotika baserat på aktivitetsspektrum, ger de uppdaterade riktlinjerna en kort lista över empiriska antibiotika baserat på infektionens typ och svårighetsgrad.6
Listan över rekommenderade antibiotika med MRSA-aktivitet har uppdaterats för att inkludera ceftarolin och telavancin. Noterbart är att sedan dessa riktlinjer publicerades har tre nya antibiotika med MRSA-aktivitet (tedizolid, oritavancin och dalbavancin) godkänts av FDA för behandling av SSTI, även om deras specifika roll i rutinmässig klinisk praxis ännu inte är fastställd.
Behandlingsalgoritmen för infektioner på operationsstället förblir i stort sett oförändrad, vilket förstärker konceptet att feber under de första 48 timmarna troligen inte representerar en infektion, såvida den inte åtföljs av purulenta sårdränage med en positiv odling. På samma sätt rekommenderas i riktlinjerna att riskstratifiera patienter med feber och en misstänkt sårinfektion mer än fyra dagar efter operationen genom förekomst eller avsaknad av systemisk infektion eller tecken på omgivande cellulit.
En omfattande vägledning för hantering av specifika patogener eller tillstånd, t.ex. tularemi, kutan mjältbrand och bettskador, är i stort sett oförändrad, även om uppdateringen nu innehåller fokuserade sammanfattande uttalanden för att man lättare ska kunna navigera genom dessa rekommendationer.
De uppdaterade riktlinjerna ger en mer robust men ändå fokuserad uppsättning rekommendationer för diagnos och behandling av bakteriella, svampiga och virala hudinfektioner hos immunsupprimerade värdar, särskilt de med neutropeni.
HM Takeaways
Uppdateringen 2014 av IDSA:s praxisriktlinjer för SSTI:er innehåller ett diagram som ska hjälpa kliniker att diagnostisera och hantera vanliga hudinfektioner på ett mer effektivt sätt. Riktlinjernas algoritm stratifierar sjukdomens svårighetsgrad beroende på om patienten har SIRS eller är immunsupprimerad. Författarna rekommenderar att antibiotika inte används vid milda purulenta SSTI och reserverar användningen av anti-MRSA-behandling främst för patienter med måttligt purulenta SSTI, patienter med svåra SSTI eller patienter med hög risk för MRSA. Likaså rekommenderas inte användning av bredspektrig gramnegativ täckning vid de flesta vanliga, okomplicerade SSTI:er och bör reserveras för särskilda populationer, t.ex. personer med nedsatt immunförsvar.
Riktlinjerna rekommenderar starkt en kort, fem dagars behandling vid okomplicerad cellulit. Längre behandlingskurser (dvs. 10 dagar) är onödiga och förbättrar inte effekten för dem som uppvisar klinisk förbättring dag fem.
Dr Yogo och Saveli arbetar på avdelningen för infektionssjukdomar vid medicinska institutionen vid University of Colorado School of Medicine i Aurora.
- Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in the US hospital admissions for skin and soft tissue infections. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
- Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Infektioner i hud och mjuka vävnader som kräver sjukhusvistelse vid ett akademiskt medicinskt centrum: möjligheter till antimikrobiell förvaltning. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
- Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, et al. Antibiotikaförskrivningspraxis i en multicenterkohort av patienter som lagts in på sjukhus för akut bakteriell infektion i hud och hudstruktur. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241-1250.
- U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Hot mot antibiotikaresistens i USA, 2013. Tillgänglig på: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Accessed February 8, 2015.
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
- Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.