Background
Des études de surveillance aux États-Unis ont montré une augmentation du nombre d’hospitalisations pour des infections de la peau et des tissus mous (SSTI) de 29 % entre 2000 et 2004.1 De plus, des études récentes sur la prise en charge des SSTI en milieu hospitalier ont montré un écart important par rapport au traitement recommandé, la majorité des patients recevant des traitements excessivement longs ou une couverture antimicrobienne inutilement large2,3.
Avec la menace toujours croissante de la résistance aux antibiotiques et l’augmentation des taux de colite à Clostridium difficile, cette mise à jour fournit aux cliniciens un ensemble de recommandations pour appliquer l’intendance des antibiotiques tout en gérant efficacement les ITSS4.
Mise à jour des directives
En juin 2014, l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) a publié une mise à jour de ses directives de 2005 pour le traitement des ITSS.5 Pour les ITSS purulentes (abcès cutanés, furoncles, carboncles et kystes épidermoïdes enflammés), l’incision et le drainage constituent le traitement primaire. L’utilisation d’une thérapie antimicrobienne systémique n’est pas nécessaire pour les cas légers, même ceux causés par le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). L’utilisation d’antibiotiques empiriques d’appoint doit être réservée aux personnes dont les défenses de l’hôte sont altérées ou qui présentent des signes de syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS). Les antibiotiques recommandés chez ces patients ont une activité anti-SARM et comprennent le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou la doxycycline pour les infections modérées et la vancomycine, la daptomycine, le linézolide, la télavancine ou la ceftaroline pour les infections graves. Les antibiotiques doivent par la suite être ajustés en fonction des sensibilités des organismes mis en culture à partir du drainage purulent.
La cellulite non purulente sans SIRS peut être traitée en ambulatoire avec un antibiotique oral ciblé contre les streptocoques, notamment la pénicilline VK, les céphalosporines, la dicloxacilline ou la clindamycine. La cellulite avec SIRS peut être traitée avec un antibiotique intraveineux ayant une activité contre le Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline (MSSA), y compris la pénicilline, la ceftriaxone, la céfazoline ou la clindamycine.
L’utilisation d’antibiotiques ayant une activité contre le MRSA doit être réservée aux personnes les plus à risque, comme les patients ayant une immunité affaiblie ou des signes d’une infection de l’espace profond. Les cultures de sang, les biopsies cutanées ou les écouvillons ne sont pas recommandés de façon systématique ; cependant, une consultation chirurgicale rapide est recommandée pour les patients suspectés d’avoir une infection nécrosante ou une gangrène.
La durée recommandée du traitement antimicrobien pour la cellulite non compliquée est de cinq jours, et le traitement ne doit être prolongé que chez ceux qui n’ont pas montré d’amélioration clinique. L’élévation de la zone affectée et l’utilisation de corticostéroïdes systémiques chez les adultes non diabétiques peuvent conduire à une résolution plus rapide de la cellulite, bien que le clinicien doive s’assurer qu’une infection de l’espace plus profond n’est pas présente avant d’initier les stéroïdes.
La prévention de la récurrence de la cellulite fait partie intégrante des soins de routine du patient et comprend le traitement de la fissuration de l’espace interdigital des orteils, de la desquamation et de la macération, qui peuvent agir comme un réservoir pour les streptocoques. De même, le traitement des conditions prédisposantes telles que l’eczéma, l’insuffisance veineuse et le lymphœdème peut réduire la récurrence de l’infection. Chez les patients qui présentent trois ou quatre épisodes de cellulite malgré les tentatives de traitement ou de contrôle des facteurs de risque prédisposants, l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques à base d’érythromycine ou de pénicilline peut être envisagée.
Pour les patients présentant une ITSS lors du premier épisode de neutropénie fébrile, une hospitalisation et un traitement empirique à base de vancomycine et d’une bêta-lactamine antipseudomonale sont recommandés. Les antibiotiques doivent ensuite être ajustés en fonction de la sensibilité aux antimicrobiens des organismes isolés.
Pour les patients présentant des ITSS en présence d’une neutropénie fébrile persistante ou récurrente, l’ajout empirique d’un traitement antifongique est recommandé. Ces patients doivent faire l’objet d’une évaluation agressive avec des cultures sanguines et une biopsie avec culture tissulaire des lésions cutanées. La durée recommandée du traitement est de sept à 14 jours pour la plupart des ITSS bactériennes chez le patient immunodéprimé.
Analyse
Les lignes directrices actualisées sur les ITSS fournissent aux hospitaliers un algorithme pratique pour la gestion des ITSS, en se concentrant sur la présence ou l’absence de purulence, les signes systémiques d’infection et le statut immunitaire de l’hôte pour guider le traitement. Alors que les lignes directrices de 2005 fournissaient aux cliniciens une liste d’antibiotiques recommandés en fonction du spectre d’activité, les lignes directrices actualisées fournissent une courte liste d’antibiotiques empiriques en fonction du type et de la gravité de l’infection.6
La liste des antibiotiques recommandés ayant une activité sur le SARM a été actualisée pour inclure la ceftaroline et la télavancine. Il convient de noter que depuis la publication de ces lignes directrices, trois nouveaux antibiotiques ayant une activité sur le SARM (tedizolid, oritavancin et dalbavancin) ont été approuvés par la FDA pour le traitement des ITSS, bien que leur rôle spécifique dans la pratique clinique de routine ne soit pas encore déterminé.
L’algorithme de traitement des infections du site chirurgical reste largement inchangé, ce qui renforce le concept selon lequel la fièvre dans les 48 premières heures est peu susceptible de représenter une infection, sauf si elle est accompagnée d’un drainage purulent de la plaie avec une culture positive. De même, les lignes directrices recommandent de stratifier le risque chez les patients présentant de la fièvre et une infection présumée de la plaie plus de quatre jours après l’intervention chirurgicale en fonction de la présence ou de l’absence d’une infection systémique ou de signes de cellulite environnante.
Un guide complet de la prise en charge de pathogènes ou d’affections spécifiques, tels que la tularémie, l’anthrax cutané et les plaies par morsure, est largement inchangé, bien que la mise à jour comprenne désormais des énoncés sommaires ciblés permettant de naviguer plus facilement parmi ces recommandations.
Les lignes directrices mises à jour fournissent un ensemble de recommandations plus robustes mais ciblées pour le diagnostic et le traitement des infections cutanées bactériennes, fongiques et virales chez les hôtes immunodéprimés, en particulier ceux atteints de neutropénie.
Les points à retenir pour l’HM
La mise à jour 2014 des lignes directrices de pratique de l’IDSA pour les ITSS contient un tableau pour aider les cliniciens à diagnostiquer et à gérer plus efficacement les infections cutanées courantes. L’algorithme des lignes directrices stratifie la gravité de la maladie selon que le patient présente ou non un SIRS ou est immunodéprimé. Les auteurs déconseillent l’utilisation d’antibiotiques pour les ITSS purulentes légères et réservent l’utilisation d’un traitement anti-SARM principalement aux patients présentant des ITSS purulentes modérées, des ITSS sévères ou des patients à haut risque de SARM. De même, l’utilisation d’une couverture gram-négative à large spectre n’est pas recommandée dans la plupart des ITSS courantes et non compliquées et devrait être réservée à des populations spéciales, telles que celles présentant un compromis immunitaire.
Les directives recommandent fortement un traitement court de cinq jours pour la cellulite non compliquée. Des traitements plus longs (c’est-à-dire 10 jours) sont inutiles et n’améliorent pas l’efficacité pour ceux qui présentent une amélioration clinique au cinquième jour.
Les docteurs Yogo et Saveli travaillent dans la division des maladies infectieuses du département de médecine de l’école de médecine de l’Université du Colorado à Aurora.
- Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in the US hospital admissions for skin and soft tissue infections. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
- Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Infections de la peau et des tissus mous nécessitant une hospitalisation dans un centre médical universitaire : possibilités de gestion des antimicrobiens. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
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- Département américain de la santé et des services sociaux. Centres de contrôle et de prévention des maladies. Menaces liées à la résistance aux antibiotiques aux États-Unis, 2013. Disponible à : http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Consulté le 8 février 2015.
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections : Mise à jour 2014 par la Société américaine des maladies infectieuses. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
- Lignes directrices pratiques pour le diagnostic et la gestion des infections de la peau et des tissus mous. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.