Background
Los estudios de vigilancia en los Estados Unidos han mostrado un aumento en el número de hospitalizaciones por infecciones de la piel y los tejidos blandos (SSTI) en un 29% entre 2000 y 2004.1 Además, estudios recientes sobre el tratamiento de las infecciones de la piel y los tejidos blandos en los pacientes hospitalizados han mostrado una desviación significativa del tratamiento recomendado, ya que la mayoría de los pacientes reciben tratamientos excesivamente largos o una cobertura antimicrobiana innecesariamente amplia.2,3
Con la amenaza cada vez mayor de la resistencia a los antibióticos y el aumento de las tasas de colitis por Clostridium difficile, esta actualización ofrece a los médicos un conjunto de recomendaciones para aplicar la administración de antibióticos al tiempo que se manejan eficazmente las IES.4
Actualización de las directrices
En junio de 2014, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) publicó una actualización de sus directrices de 2005 para el tratamiento de las ITSS.5 Para las ITSS purulentas (abscesos cutáneos, forúnculos, carbuncos y quistes epidermoides inflamados), la incisión y el drenaje es la terapia principal. El uso de terapia antimicrobiana sistémica es innecesario para los casos leves, incluso los causados por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). El uso de antibióticos adyuvantes empíricos debe reservarse para aquellos con defensas del huésped deterioradas o signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Los antibióticos recomendados en estos pacientes tienen actividad anti-MRSA e incluyen trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina para infecciones moderadas y vancomicina, daptomicina, linezolid, telavancina o ceftarolina para infecciones graves. Los antibióticos deben ajustarse posteriormente en función de las susceptibilidades del organismo cultivado a partir del drenaje purulento.
La celulitis no purulenta sin SRIS puede tratarse de forma ambulatoria con un antibiótico oral dirigido contra los estreptococos, incluyendo penicilina VK, cefalosporinas, dicloxacilina o clindamicina. La celulitis con SRIS puede tratarse con un antibiótico intravenoso con actividad contra el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA), incluyendo penicilina, ceftriaxona, cefazolina o clindamicina.
El uso de antibióticos con actividad contra el MRSA debe reservarse para los pacientes de mayor riesgo, como los que tienen una inmunidad deteriorada o signos de una infección espacial profunda. No se recomiendan rutinariamente los cultivos de sangre, las biopsias cutáneas o los hisopos; sin embargo, se recomienda una consulta quirúrgica rápida para los pacientes en los que se sospecha una infección necrotizante o gangrena.
La duración recomendada de la terapia antimicrobiana para la celulitis no complicada es de cinco días, y la terapia sólo debe prolongarse en aquellos que no hayan mostrado una mejora clínica. La elevación de la zona afectada y el uso de corticoesteroides sistémicos en adultos no diabéticos puede conducir a una resolución más rápida de la celulitis, aunque el clínico debe asegurarse de que no existe una infección del espacio más profundo antes de iniciar los corticoesteroides.
La prevención de la recurrencia de la celulitis es una parte integral de la atención rutinaria del paciente e incluye el tratamiento de la fisura del espacio interdigital del dedo del pie, la descamación y la maceración, que puede actuar como reservorio de estreptococos. Asimismo, el tratamiento de las condiciones predisponentes, como el eczema, la insuficiencia venosa y el linfedema, puede reducir la recurrencia de la infección. En los pacientes que tienen tres o cuatro episodios de celulitis a pesar de los intentos de tratar o controlar los factores de riesgo predisponentes, se puede considerar el uso de antibióticos profilácticos con eritromicina o penicilina.
Para los pacientes con una ISE durante el primer episodio de neutropenia febril, se recomienda la hospitalización y el tratamiento empírico con vancomicina y un betalactámico antipseudomonas. Los antibióticos deben ajustarse posteriormente en función de las susceptibilidades antimicrobianas de los organismos aislados.
Para los pacientes con IES en presencia de neutropenia febril persistente o recurrente, se recomienda añadir empíricamente una terapia antifúngica. Estos pacientes deben ser evaluados de forma agresiva con hemocultivos y biopsia con cultivo de tejido de las lesiones cutáneas. La duración recomendada de la terapia es de siete a 14 días para la mayoría de las IES bacterianas en el paciente inmunodeprimido.
Análisis
Las directrices actualizadas sobre las IES proporcionan a los hospitalistas un algoritmo práctico para el manejo de las IES, centrándose en la presencia o ausencia de purulencia, los signos sistémicos de infección y el estado inmunitario del huésped para guiar la terapia. Mientras que las directrices de 2005 proporcionaban a los médicos una lista de antibióticos recomendados basada en el espectro de actividad, las directrices actualizadas proporcionan una lista breve de antibióticos empíricos basada en el tipo y la gravedad de la infección.6
La lista de antibióticos recomendados con actividad frente al SARM se ha actualizado para incluir ceftarolina y telavancina. Cabe destacar que, desde la publicación de estas directrices, la FDA ha aprobado tres nuevos antibióticos con actividad frente al SARM (tedizolid, oritavancina y dalbavancina) para el tratamiento de las infecciones del sitio quirúrgico, aunque todavía no se ha determinado su papel específico en la práctica clínica habitual.
El algoritmo de tratamiento de las infecciones del sitio quirúrgico se mantiene en gran medida sin cambios, lo que refuerza el concepto de que es poco probable que la fiebre en las primeras 48 horas represente una infección, a menos que vaya acompañada de un drenaje purulento de la herida con un cultivo positivo. Asimismo, las directrices recomiendan estratificar el riesgo de los pacientes con fiebre y sospecha de infección de la herida más de cuatro días después de la cirugía por la presencia o ausencia de infección sistémica o evidencia de celulitis circundante.
Una guía completa para el manejo de patógenos o condiciones específicas, como la tularemia, el ántrax cutáneo y las heridas por mordedura, se mantiene en gran medida sin cambios, aunque la actualización ahora incluye declaraciones resumidas enfocadas para navegar a través de estas recomendaciones más fácilmente.
Las directrices actualizadas proporcionan un conjunto de recomendaciones más sólidas, aunque centradas, para el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones bacterianas, fúngicas y víricas de la piel en huéspedes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con neutropenia.
HM Takeaways
La actualización de 2014 de las directrices de práctica de la IDSA para las SSTI contiene una tabla para ayudar a los médicos a diagnosticar y manejar las infecciones comunes de la piel de manera más eficaz. El algoritmo de las directrices estratifica la gravedad de la enfermedad según si el paciente tiene o no SIRS o está inmunocomprometido. Los autores desaconsejan el uso de antibióticos en el caso de las infecciones cutáneas purulentas leves y reservan el uso de la terapia contra el SARM principalmente para los pacientes con infecciones cutáneas purulentas moderadas, los que padecen infecciones cutáneas graves o los que presentan un alto riesgo de padecer SARM. Del mismo modo, no se recomienda el uso de una cobertura de gramnegativos de amplio espectro en la mayoría de las IES comunes y no complicadas, y debería reservarse para poblaciones especiales, como las que tienen un compromiso inmunitario.
Las directrices recomiendan encarecidamente un tratamiento corto de cinco días para la celulitis no complicada. Los tratamientos más prolongados (es decir, de 10 días) son innecesarios y no mejoran la eficacia de quienes presentan una mejora clínica al quinto día.
Los doctores Yogo y Saveli trabajan en la división de enfermedades infecciosas del departamento de medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado en Aurora.
- Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in the US hospital admissions for skin and soft tissue infections. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
- Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Infecciones de piel y tejidos blandos que requieren hospitalización en un centro médico académico: oportunidades para la administración de antimicrobianos. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
- Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, et al. Prácticas de prescripción de antibióticos en una cohorte multicéntrica de pacientes hospitalizados por infección bacteriana aguda de la piel y de las estructuras cutáneas. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241-1250.
- Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Amenazas de resistencia a los antibióticos en los Estados Unidos, 2013. Disponible en: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Consultado el 8 de febrero de 2015.
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: Actualización 2014 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
- Guías de práctica para el diagnóstico y manejo de infecciones de piel y tejidos blandos. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.