Hintergrund
Überwachungsstudien in den USA haben gezeigt, dass die Zahl der Krankenhauseinweisungen wegen Haut- und Weichteilinfektionen (SSTI) zwischen 2000 und 2004 um 29 % gestiegen ist.1 Darüber hinaus haben neuere Studien zur stationären Behandlung von SSTI gezeigt, dass die meisten Patienten übermäßig lange Behandlungszeiten oder eine unnötig breite antimikrobielle Abdeckung erhalten.2,3
Angesichts der immer größer werdenden Bedrohung durch Antibiotikaresistenzen und der steigenden Raten von Clostridium difficile Colitis bietet diese Aktualisierung Klinikern eine Reihe von Empfehlungen zur Anwendung von Antibiotic Stewardship bei der effektiven Behandlung von SSTIs.4
Leitlinien-Update
Im Juni 2014 veröffentlichte die Infectious Diseases Society of America (IDSA) eine Aktualisierung ihrer Leitlinien aus dem Jahr 2005 für die Behandlung von SSTIs.5 Bei eitrigen SSTIs (kutane Abszesse, Furunkel, Karbunkel und entzündete Epidermoidzysten) sind Inzision und Drainage die primäre Therapie. Eine systemische antimikrobielle Therapie ist bei leichten Fällen nicht erforderlich, auch nicht bei solchen, die durch Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) verursacht werden. Empirische Zusatzantibiotika sollten nur bei Patienten mit geschwächten Abwehrkräften oder Anzeichen eines systemischen Entzündungssyndroms (SIRS) eingesetzt werden. Die für diese Patienten empfohlenen Antibiotika haben eine Anti-MRSA-Aktivität und umfassen Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Doxycyclin für mäßige Infektionen und Vancomycin, Daptomycin, Linezolid, Telavancin oder Ceftarolin für schwere Infektionen. Die Antibiotika sollten anschließend auf der Grundlage der Empfindlichkeit der aus der eitrigen Drainage kultivierten Organismen angepasst werden.
Eine nicht eitrige Zellulitis ohne SIRS kann ambulant mit einem oralen Antibiotikum behandelt werden, das gegen Streptokokken gerichtet ist, einschließlich Penicillin VK, Cephalosporine, Dicloxacillin oder Clindamycin. Zellulitis mit SIRS kann mit einem intravenösen Antibiotikum mit Methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus (MSSA)-Aktivität, einschließlich Penicillin, Ceftriaxon, Cefazolin oder Clindamycin, behandelt werden.
Die Verwendung von Antibiotika mit MRSA-Aktivität sollte denjenigen mit dem höchsten Risiko vorbehalten sein, wie z. B. Patienten mit geschwächter Immunität oder Anzeichen einer tiefen Rauminfektion. Blutkulturen, Hautbiopsien oder Abstriche werden nicht routinemäßig empfohlen; bei Patienten mit Verdacht auf eine nekrotisierende Infektion oder Gangrän wird jedoch eine sofortige chirurgische Beratung empfohlen.
Die empfohlene Dauer der antimikrobiellen Therapie bei unkomplizierter Cellulitis beträgt fünf Tage, und die Therapie sollte nur bei Patienten verlängert werden, die keine klinische Besserung zeigen. Eine Hochlagerung des betroffenen Bereichs und die Anwendung systemischer Kortikosteroide bei nicht zuckerkranken Erwachsenen kann zu einem schnelleren Abklingen der Zellulitis führen, obwohl der Arzt vor der Verabreichung von Steroiden sicherstellen muss, dass keine tiefere Rauminfektion vorliegt.
Die Vorbeugung eines erneuten Auftretens der Zellulitis ist ein wesentlicher Bestandteil der routinemäßigen Patientenversorgung und umfasst die Behandlung von Zehenzwischenraumfissuren, Schuppung und Mazeration, die als Reservoir für Streptokokken dienen können. Ebenso kann die Behandlung von prädisponierenden Bedingungen wie Ekzemen, Veneninsuffizienz und Lymphödemen das Wiederauftreten von Infektionen verringern. Bei Patienten, bei denen trotz der Behandlung oder Kontrolle der prädisponierenden Risikofaktoren drei bis vier Zellulitis-Episoden auftreten, kann der Einsatz von prophylaktischen Antibiotika mit Erythromycin oder Penicillin in Erwägung gezogen werden.
Bei Patienten mit einer SSTI während der ersten Episode einer febrilen Neutropenie wird eine Krankenhauseinweisung und eine empirische Therapie mit Vancomycin und einem antipseudomonalen Beta-Lactam empfohlen. Die Antibiotika sollten anschließend auf der Grundlage der antimikrobiellen Empfindlichkeit der isolierten Organismen angepasst werden.
Für Patienten mit SSTI bei persistierender oder rezidivierender febriler Neutropenie wird eine empirische zusätzliche antimykotische Therapie empfohlen. Bei solchen Patienten sollten Blutkulturen und eine Biopsie mit Gewebekultur der Hautläsionen durchgeführt werden. Die empfohlene Therapiedauer beträgt sieben bis 14 Tage für die meisten bakteriellen SSTIs bei immungeschwächten Patienten.
Analyse
Die aktualisierten SSTI-Leitlinien bieten Krankenhausärzten einen praktischen Algorithmus für die Behandlung von SSTIs, der sich auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Eiter, systemische Anzeichen einer Infektion und den Immunstatus des Wirts konzentriert, um die Therapie zu steuern. Während die Leitlinien von 2005 den Klinikern eine Liste empfohlener Antibiotika auf der Grundlage des Aktivitätsspektrums zur Verfügung stellten, enthalten die aktualisierten Leitlinien eine kurze Liste empirischer Antibiotika auf der Grundlage der Art und des Schweregrads der Infektion.6
Die Liste der empfohlenen Antibiotika mit MRSA-Aktivität wurde aktualisiert und umfasst nun auch Ceftarolin und Telavancin. Bemerkenswert ist, dass seit der Veröffentlichung dieser Leitlinien drei neue Antibiotika mit MRSA-Aktivität (Tedizolid, Oritavancin und Dalbavancin) von der FDA für die Behandlung von SSTI zugelassen wurden, obwohl ihre spezifische Rolle in der routinemäßigen klinischen Praxis noch nicht feststeht.
Der Behandlungsalgorithmus für Infektionen an der Operationsstelle bleibt weitgehend unverändert, was das Konzept bekräftigt, dass Fieber in den ersten 48 Stunden wahrscheinlich keine Infektion darstellt, es sei denn, es kommt zu einem eitrigen Wundausfluss mit einer positiven Kultur. Ebenso wird in den Leitlinien empfohlen, Patienten mit Fieber und einer vermuteten Wundinfektion mehr als vier Tage nach der Operation anhand des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins einer systemischen Infektion oder eines Hinweises auf eine umgebende Zellulitis in eine Risikostratifizierung einzuteilen.
Ein umfassender Leitfaden für die Behandlung spezifischer Krankheitserreger oder Zustände wie Tularämie, kutaner Milzbrand und Bisswunden bleibt weitgehend unverändert, obwohl die Aktualisierung jetzt konzentrierte zusammenfassende Aussagen enthält, um die Navigation durch diese Empfehlungen zu erleichtern.
Die aktualisierten Leitlinien bieten eine solidere und dennoch fokussierte Reihe von Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von bakteriellen, pilzlichen und viralen Hautinfektionen bei immungeschwächten Wirten, insbesondere bei solchen mit Neutropenie.
HM Takeaways
Die 2014 aktualisierte Fassung der IDSA-Praxisleitlinien für SSTIs enthält eine Tabelle, die Klinikern helfen soll, häufige Hautinfektionen effektiver zu diagnostizieren und zu behandeln. Der Algorithmus der Leitlinien stratifiziert den Schweregrad der Erkrankung je nachdem, ob der Patient ein SIRS hat oder nicht oder ob er immungeschwächt ist. Die Autoren raten vom Einsatz von Antibiotika bei leichten eitrigen SSTI ab und behalten sich den Einsatz einer Anti-MRSA-Therapie vor allem für Patienten mit mittelschweren eitrigen SSTI, für Patienten mit schweren SSTI oder für Patienten mit hohem MRSA-Risiko vor. Ebenso wird die Verwendung eines gramnegativen Breitspektrums bei den meisten häufigen, unkomplizierten SSTIs nicht empfohlen und sollte speziellen Bevölkerungsgruppen vorbehalten bleiben, wie z. B. Patienten mit geschwächtem Immunsystem.
Die Leitlinien empfehlen dringend eine kurze, fünftägige Therapie für unkomplizierte Zellulitis. Längere Behandlungen (z. B. 10 Tage) sind unnötig und verbessern nicht die Wirksamkeit bei denjenigen, die am fünften Tag eine klinische Besserung aufweisen.
Die Doktoren Yogo und Saveli arbeiten in der Abteilung für Infektionskrankheiten in der medizinischen Abteilung der University of Colorado School of Medicine in Aurora.
- Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in den US-Krankenhauseinweisungen für Haut- und Weichteilinfektionen. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
- Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Haut- und Weichteilinfektionen, die einen Krankenhausaufenthalt in einem akademischen medizinischen Zentrum erfordern: Möglichkeiten für antimikrobielles Stewardship. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
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