背景
米国におけるサーベイランス調査では、皮膚、軟部組織感染症（SSTI）による入院件数が2000年から2004年で29%増加したことが明らかにされている。1 さらに、SSTIの入院管理に関する最近の研究では、推奨治療から大きく逸脱し、大多数の患者が過度に長い治療コースや不必要に広い抗菌薬適用範囲を受けていることが示されています2,3。
抗生物質耐性の脅威がますます高まり、クロストリジウム・ディフィシル大腸炎が増加する中、このアップデートでは、SSTIを効果的に管理しながら抗生物質スチュワードシップを適用するための一連の推奨事項を臨床家に提供しています4。
ガイドラインの更新
2014年6月、米国感染症学会（IDSA）は、SSTIの治療に関する2005年のガイドラインの更新を発表した5。膿性SSTI（皮膚膿瘍、癤、カルバニー、炎症性表皮嚢胞）に対しては、切開とドレナージが主要治療となる。 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）によるものであっても、軽症例では全身抗菌療法は不要である。 経験的な補助的抗生物質の使用は、宿主防御機能の低下や全身性炎症反応症候群（SIRS）の徴候がある場合に限って行う必要がある。 このような患者に推奨される抗生物質は、抗MRSA活性を持ち、中程度の感染にはトリメトプリム-スルファメトキサゾールまたはドキシサイクリン、重度の感染にはバンコマイシン、ダプトマイシン、リネゾリド、テラバンシンまたはセフタロリンなどが含まれます。 SIRSを伴わない非化膿性蜂巣炎は、ペニシリンVK、セファロスポリン、ジクロキサシリン、クリンダマイシンなど、連鎖球菌を標的とした経口抗生物質で外来治療が可能である。 SIRSを伴う蜂巣炎は、ペニシリン、セフトリアキソン、セファゾリン、クリンダマイシンなど、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）活性を有する抗生物質の静脈内投与で治療できる。
MRSA活性を有する抗生物質の使用は、免疫低下または深宇宙感染の兆候を有する患者などの、リスクが高い患者に限られるべきである。 血液、皮膚生検、スワブの培養はルーチンに推奨されないが、壊死性感染症や壊疽が疑われる患者には、迅速な外科的診察が推奨される。
合併症のない蜂巣炎に対する抗菌療法の推奨期間は5日間で、臨床的改善が見られない場合にのみ治療を延長すべきである。
蜂巣炎の再発防止は、日常的な患者ケアの不可欠な部分であり、連鎖球菌の貯蔵庫として機能する可能性がある趾間窩裂、スケーリング、浸軟の治療が含まれる。 同様に、湿疹、静脈不全、リンパ浮腫などの素因となる状態の治療も、感染の再発を抑える可能性があります。 素因となる危険因子を治療または管理しようとしたにもかかわらず蜂巣炎を3～4回発症した患者には、エリスロマイシンまたはペニシリンによる予防的抗生物質の使用が考慮される。
発熱性好中球減少症の初回エピソード中にSSTIを発症した患者には、入院してバンコマイシンおよび抗偽性βラクタムを用いた経験療法が推奨される。
発熱性好中球減少症が持続または再発するSSTI患者に対しては、経験的に抗真菌療法を追加することが推奨される。 このような患者は、血液培養や皮膚病変の組織培養を伴う生検を行い、積極的に評価する必要がある。
解析
更新されたSSTIガイドラインは、SSTI管理のための実用的なアルゴリズムを病院勤務者に提供し、治療の指針となる膿みの有無、感染の全身徴候、および宿主免疫状態に焦点を当てる。 2005年のガイドラインでは、活性スペクトルに基づく推奨抗生物質のリストを提供していましたが、最新のガイドラインでは、感染の種類と重症度に基づく経験的抗生物質の短いリストを提供しています6
MRSA活性の推奨抗生物質のリストは、セフタロリンとテラバンシンを含むように更新されています。
手術部位感染症の治療アルゴリズムはほとんど変更されておらず、最初の48時間の発熱は、培養陽性の膿性排膿を伴わない限り、感染症である可能性は低いという概念が強化されている。 同様に、ガイドラインでは、術後4日以上経過して発熱し創部感染が疑われる患者を、全身感染の有無や周囲の蜂巣炎の証拠によってリスク層別することを推奨している。
野兎病、皮膚炭疽、噛み傷などの特定の病原菌や状態の管理に関する包括的なガイドもほとんど変更されていない。
更新されたガイドラインは、免疫低下宿主、特に好中球減少宿主における細菌、真菌、およびウイルス性皮膚感染症の診断と治療について、より強固かつ焦点を絞った推奨事項を提供している。
HM Takeaways
SSTIに関するIDSA診療ガイドラインの2014年更新版は、臨床家が一般皮膚感染をより効果的に診断・管理できるように図表が掲載されている。 ガイドラインのアルゴリズムでは、SIRSの有無や免疫不全の有無によって重症度を層別化している。 著者らは、軽度の化膿性SSTIには抗生物質を使用せず、抗MRSA療法は主に中等度の化膿性SSTI、重度のSSTI、またはMRSAのリスクが高い患者に対して使用するよう推奨しています。 同様に、一般的な合併症のないSSTIでは広域グラム陰性菌の使用は推奨されず、免疫不全患者などの特別な集団にのみ使用すべきである。
ガイドラインでは、合併症のない蜂巣炎には5日間の短期間の治療コースを強く推奨している。
余語博士とSaveli博士は、オーロラにあるコロラド大学医学部の感染症科に勤務しています。
- Edelsberg J、Taneja C、Zervos M、ら、皮膚軟組織感染に対する米国の病院入院の傾向。 エマージェンシー・インフェクト・ディス。 2009;15(9):1516-1518.
- Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. 学術医療センターで入院を要する皮膚・軟部組織感染症：抗菌薬スチュワードシップの機会。 クリニン・インフェクツ・ディス． 2010;51(8):895-903.
- Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, et al. 急性細菌性皮膚および皮膚構造感染症で入院した患者の多施設コホートにおける抗生物質処方慣行. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241-1250.
- U.S. Department of Health and Human Services(米国保健社会福祉省). 疾病管理予防センター. 米国における抗生物質耐性の脅威、2013年。 で入手可能。 http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Accessed February 8, 2015.
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections.皮膚軟部組織感染症の診断と管理に関する実践ガイドライン。 米国感染症学会による2014年版アップデート。 Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
- Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections（皮膚軟部組織感染症の診断と管理のための診療ガイドライン）. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.