Som optiker som också har arbetat med ögonskador på sjukhus använder jag vanligen tropikamid 1 procent och fenylefrin 2 procent.5 procent ögondroppar för pupillvidgning (mydriasis) vid indirekt oftalmoskopi.
Tropikamid är ett antikolinergt medel (som atropin) och blockerar de kolinerga receptorerna på sphincter pupillae-muskeln i iris. Denna muskel är starkare än den andra muskeln i iris (dilatator pupillae-muskeln) så tropikamid 1 procent ger vanligtvis en bra pupillvidgning för indirekt oftalmoskopi.
Fenylefrin är ett sympatomimetikum som adrenalin och verkar på a-receptorerna på dilatator pupillae-muskeln för att orsaka pupillvidgning.
Som redan nämnts är sphincter pupillae-muskeln mycket starkare än dilatator pupillae-muskeln så fenylefrin kan inte användas ensamt; det skulle inte ge en tillräckligt god pupilldilatation. Genom att fortsätta med tropikamid och fenylefrin får man vanligtvis en något bättre pupillvidgning än om man använder enbart tropikamid. Pupillen återgår till sitt normala odilaterade tillstånd efter användning av ovanstående kombination av läkemedel inom 6 till 8 timmar.
Så, fru Titcomb har helt rätt när hon säger att tropikamid väljs för rutinmässig oftalmoskopi eftersom det har ett snabbt insättande och en kort verkningstid.
Tyvärr kan kombinationen av tropikamid och fenylefrin kanske inte utvidga ett öga med en mycket mörk iris ordentligt på grund av pigmentcellernas mekaniska blockering av läkemedelsmolekylerna och/eller pigmentcellerna som binder läkemedelsmolekylerna, vilket påpekas av fru Titcomb. Om detta är fallet brukar jag använda cyklopentolat 1 procent för att försöka uppnå en bättre pupillvidgning. Detta beror på att det verkar vara mer potent än tropikamid. Om man har en mycket svår patient, t.ex. någon med inlärningssvårigheter, kan man ge den anhöriga eller vårdaren atropinögondroppar eller ögonsalva att instifta i tre dagar före besöket. Som diskuterats av fru Titcomb och dr Wilson har atropin en mycket hög affinitet för melaninet i pigmentkornen i iris och frigörs därför långsamt, vilket ger en mycket långvarig pupillvidgning.
Antikolinergikerna har också en cykloplegisk effekt: de blockerar de kolinerga receptorerna på ciliarmuskeln och paralyserar på så sätt denna muskel. Detta är särskilt viktigt hos små barn, i synnerhet hos dem som har skelning (lata ögon). Cykloplegi avslöjar hela brytningsfelet och på så sätt kan barnet ges rätt glasögonstyrka.
Om jag får korrigera fru Titcomb i hennes brev (PJ, 22 januari 2000, s. 133), uppgav hon att optiker väljer atropin för cykloplegisk refraktion. Jag tror inte att det finns en enda optiker i landet som lagerhåller atropin. De flesta optikers förstahandsval av cykloplegiskt medel är cyklopentolat 1 procent ögondroppar. På de flesta sjukhusens ögonavdelningar är cyklopentolat 1 procent också det första valet av cyclopentolat. Jag har funnit att cyklopentolat 1 procent är tillräckligt i nästan alla fall för att ge adekvat cykloplegi.
Om cyklopentolat inte ger adekvat cykloplegi används atropin 1 procent ögonsalva under de tre dagarna innan barnet kommer till sjukhusets ögonavdelning. Tyvärr orsakar cykloplegika en stickande känsla i upp till ungefär en minut när de först ges i ögonen, vilket inte är idealiskt för små barn. Atropin svider mindre än cyklopentolat.
Jag hoppas att detta ytterligare informerar farmaceuterna om användningen av dessa läkemedel.
Marvyn Elton
London