Jako optometrista, který pracoval i na očním oddělení v nemocnici, běžně používám tropikamid 1 % a fenylefrin 2 %.5 procentní oční kapky k rozšíření zornice (mydriáze) při nepřímé oftalmoskopii.
Tropikamid je anticholinergikum (podobně jako atropin) a blokuje cholinergní receptory na svalu sfinkteru zornice v duhovce. Tento sval je silnější než jiný sval v duhovce (dilatační sval pupily), takže tropikamid 1 % obvykle poskytuje dobré rozšíření zornice pro nepřímou oftalmoskopii.
Fenylefrin je sympatomimetikum jako adrenalin a působí na a-receptory na dilatačním svalu pupily a způsobuje rozšíření zornice.
Jak již bylo uvedeno, sval sfinkteru zornice je mnohem silnější než sval dilatátoru zornice, takže fenylefrin nelze použít samostatně; nezpůsobil by dostatečně dobré rozšíření zornice. Pokračováním tropikamidu a fenylefrinu se obvykle dosáhne o něco lepšího rozšíření zornice než při použití samotného tropikamidu. Po použití výše uvedené kombinace léků se zornice vrátí do normálního nerozšířeného stavu během 6 až 8 hodin.
Paní Titcombová tedy zcela správně uvádí, že tropikamid je pro rutinní oftalmoskopii volen proto, že má rychlý nástup a krátké trvání účinku.
Naneštěstí kombinace tropikamidu a fenylefrinu nemusí správně rozšířit oko s velmi tmavou duhovkou z důvodu mechanické blokády molekul léčiva pigmentovými buňkami a/nebo pigmentových buněk vážících molekuly léčiva, jak uvádí paní Titcombová. V takovém případě se přikláním k použití 1% cyklopentolátu, abych se pokusil dosáhnout lepšího rozšíření zornice. Zdá se totiž, že je účinnější než tropikamid. Pokud se jedná o velmi obtížného pacienta, například někoho, kdo má potíže s učením, pak by příbuzný nebo ošetřovatel mohl dostat oční kapky nebo mast s atropinem, kterou by si mohl vpravovat do očí po dobu tří dnů před návštěvou. Jak uvedli paní Titcombová a doktor Wilson, atropin má velmi vysokou afinitu k melaninu v pigmentových granulích v duhovce, a proto se uvolňuje pomalu, čímž dochází k velmi prodlouženému rozšíření zornice.
Anticholinergika mají také cykloplegický účinek: blokují cholinergní receptory na řasnatém svalu, čímž tento sval paralyzují. To je důležité zejména u malých dětí, zejména u těch, které šilhají (líné oko). Cykloplegie odhalí celou refrakční vadu a dítě tak může dostat správnou sílu brýlí.
Pokud mohu paní Titcombovou v jejím dopise (PJ, 22. ledna 2000, str. 133) opravit, uvedla, že optometristé volí pro cykloplegickou refrakci atropin. Myslím, že v zemi není jediný optik, který by měl atropin na skladě. Cykloplegikem první volby většiny optometristů je cyklopentolát 1 % oční kapky. Cykloplegikem první volby na většině očních oddělení nemocnic je také cyklopentolát 1 %. Zjistil jsem, že cyklopentolát 1 % je téměř ve všech případech dostatečný k tomu, aby poskytl dostatečnou cykloplegii.
Pokud cyklopentolát neposkytuje dostatečnou cykloplegii, pak se tři dny před odchodem dítěte na oční oddělení nemocnice používá atropinová mast 1 %. Bohužel při první instilaci kteréhokoli z cykloplegik do očí vyvolávají pocit píchání po dobu až l minuty, což není u malých dětí ideální. Atropin štípe méně než cyklopentolát.
Doufám, že to furthur informuje lékárníky o používání těchto léků.
Marvyn Elton
Londýn
.