Come ottico optometrista che ha lavorato anche al pronto soccorso oculare in ospedale, uso comunemente tropicamide 1 per cento e fenilefrina 2. 5 per cento per la dilatazione della pupilla (midriasi per l’oftalmoscopia indiretta.5 per cento per la dilatazione della pupilla (midriasi) per l’oftalmoscopia indiretta.
La tropicamide è un anticolinergico (come l’atropina) e blocca i recettori colinergici sul muscolo sfintere pupillae dell’iride. Questo muscolo è più forte dell’altro muscolo nell’iride (il muscolo dilatatore pupillae) così la tropicamide 1 per cento di solito dà una buona dilatazione della pupilla per l’oftalmoscopia indiretta.
Fenilefrina è un simpaticomimetico come l’adrenalina e agisce sugli a-recettori sul dilatatore pupillae per causare la dilatazione della pupilla.
Come già detto, il muscolo sfintere pupillare è molto più forte del muscolo dilatatore pupillare, quindi la fenilefrina non può essere usata da sola; non darebbe una dilatazione pupillare sufficientemente buona. Continuando la tropicamide e la fenilefrina, si ottiene di solito una dilatazione pupillare leggermente migliore rispetto alla sola tropicamide. La pupilla tornerà al suo stato normale non dilatato dopo l’uso della suddetta combinazione di farmaci entro 6-8 ore.
Quindi, la signora Titcomb è abbastanza corretta nell’affermare che la tropicamide è scelta per l’oftalmoscopia di routine perché ha un rapido inizio e una breve durata di azione.
Purtroppo, la combinazione di tropicamide e fenilefrina può non dilatare correttamente un occhio con un’iride molto scura a causa del blocco meccanico delle molecole del farmaco da parte delle cellule pigmentarie e/o delle cellule pigmentarie che legano le molecole del farmaco, come affermato dalla signora Titcomb. In questo caso, tendo ad usare il ciclopentolato all’1 per cento per cercare di ottenere una migliore dilatazione pupillare. Questo perché sembra essere più potente della tropicamide. Se uno ha un paziente molto difficile, per esempio, qualcuno con difficoltà di apprendimento, allora si potrebbe dare al parente o all’assistente un collirio di atropina o una pomata da instillare per tre giorni prima dell’appuntamento. Come discusso dalla signora Titcomb e dal dottor Wilson, l’atropina ha un’affinità molto alta per la melanina nei granuli di pigmento nell’iride e quindi viene rilasciata lentamente, dando una dilatazione pupillare molto prolungata.
Gli anticolinergici hanno anche un effetto cicloplegico: bloccano i recettori colinergici sul muscolo ciliare, paralizzandolo. Questo è particolarmente importante nei bambini piccoli, in particolare quelli con uno strabismo (occhio pigro). La cicloplegia rivela l’intero errore di rifrazione e così il bambino può ricevere la giusta forza degli occhiali.
Se posso correggere la signora Titcomb nella sua lettera (PJ, 22 gennaio 2000, p133), ha affermato che gli optometristi scelgono l’atropina per la rifrazione cicloplegica. Non credo che ci sia un solo ottico nel paese che disponga di atropina. Il cicloplegico di prima scelta della maggior parte degli optometristi è il ciclopentolato 1 per cento in gocce. Infatti il cicloplegico di prima scelta nella maggior parte dei reparti oculistici degli ospedali è anch’esso ciclopentolato all’1%. Ho trovato che il ciclopentolato all’1 per cento è sufficiente in quasi tutti i casi per dare un’adeguata cicloplegia.
Se il ciclopentolato non dà un’adeguata cicloplegia, allora si usa l’atropina all’1 per cento in pomata oculare per i tre giorni prima che il bambino vada al reparto oculistico dell’ospedale. Sfortunatamente, alla prima instillazione di uno qualsiasi dei cicloplegici negli occhi, essi causano una sensazione di bruciore fino a circa un minuto, che non è ideale nei bambini piccoli. L’atropina brucia meno del ciclopentolato.
Spero che questo informi ulteriormente i farmacisti sull’uso di questi farmaci.
Marvyn Elton
Londra