An Alternative Approach to the Terminal Management of Ogilvie Syndrome

Abstract

Ogilvies syndrom definieras som pseudoobstruktion av kolon av icke mekaniska orsaker. Mortalitet på nästan 50 % är förknippad med perforation av den utspända, pseudoobstruerade tjocktarmen. Konservativ medicinsk behandling har visat sig vara fördelaktig i flertalet fall, men >3 % av patienterna har betydande distension eller perforation av kolon som motiverar kirurgisk resektion. Fallet med en 48-årig man med progressivt bukbesvär och distension 12 dagar efter en knäprotesoperation presenteras. Han fick därefter diagnosen pseudoobstruktion av kolon och behandlades slutgiltigt med subtotal kolektomi och kolostomi. Vi föreslår att ett mer konservativt tillvägagångssätt vid behandling av pseudoobstruktion i kolon kan förhindra behovet av kolostomi, vilket avsevärt förbättrar livskvaliteten.

© 2017 Författaren/författarna. Publicerad av S. Karger AG, Basel

Introduktion

Ogilvies syndrom beskrevs första gången av Sir Heneage Ogilvie 1948. Hans ursprungliga fallrapport presenterade 2 patienter med kolonobstruktion utan någon diagnostiserad kolonpatologi. Vid explorativ laparotomi visade det sig att dessa patienter hade områden med karcinom som inte var relaterade till kolon. Hypotesen var att karcinomet var ansvarigt för att störa balansen mellan det parasympatiska och sympatiska nervsystemet, vilket ledde till pseudoobstruktion av kolonin. Maloney och Vargas visade framgång efter behandling med neostigmin, vilket gav ytterligare bevis för pseudoobstruktion. Ogilvies syndrom har utvidgats till att omfatta andra orsaker till pseudoobstruktion, som man finner hos postoperativa patienter eller hos patienter med metabola anomalier .

Fallrapport

Vi presenterar fallet med en 48-årig man med en tidigare sjukdomshistoria av diabetes mellitus, hypertoni, hyperkolesterolemi och intellektuell funktionsnedsättning, som anlände till akutmottagningen från ett vårdhem med abdominell distension 12 dagar efter höger total knäartroplastik. Han beskrev en progressiv uppspänning utan smärta, som hade ökat sedan operationen. Han rapporterade att han hade dagliga tarmrörelser under denna period. Patienten nekade till illamående, kräkningar, feber eller frossa.

Granskning av systemen var okej. Den kliniska undersökningen visade vitala tecken som var inom normala gränser. Fysisk undersökning visade grov distension av buken, som i övrigt var mjuk och icke öm utan rebound, guarding eller rigiditet. Normala tarmljud förekom. Den digitala undersökningen visade mjuk brun avföring i rektalvalvet, och inga massor eller betydande ömhet kunde noteras. Resten av den fysiska undersökningen var i stort sett okej. Laboratorieresultaten var också okej (tabell 1). Roentografi (fig. 1) och CT (fig. 2) av buken visade en massiv dilatation av kolon från cecum till rektum utan några observerbara massor eller förträngningar.

Patienten hanterades initialt med försök med lavemang på vårdhemmet i 2 dagar utan förbättring. Patienten hölls NPO under denna tid tills man beslutade att ta patienten till akuten. På akutmottagningen gjordes en datortomografi av buken, som visade en tydligt utspänd tjocktarm med vätska och gas som sträckte sig till rektum. Nästa dag genomgick patienten en flexibel sigmoidoskopi. Patientens distension förbättrades markant, om än för en begränsad tid. Så småningom återkom distentionen med full kraft, vilket ledde till diagnosen Ogilvie-syndrom. Samma dag vidtogs åtgärder för att fylla på kalium. Sex dagar senare fick han en provdos av 2 mg neostigmin. Han hade två tarmrörelser efter neostigmininfusionen, men tarmspänningen försvann inte. En andra försök med neostigmin gavs nästa dag men med liknande resultat, och beslutet om kirurgisk dekompression och subtotal kolektomi med kolostomi fattades därefter då den konservativa behandlingen misslyckats. Intraoperativt följande dag konstaterades att cecum var 8 cm i diameter och rektum 15 cm i diameter. Den totala mängden resekterad tjocktarm var 160 cm. Hans postoperativa sjukhusförlopp var händelselöst. Han fick en framgångsrik kosthållning på den tredje postoperativa dagen och återfick sin tarmfunktion på den fjärde postoperativa dagen. Han hade inga ytterligare komplikationer vid efterföljande besök på kontoret.

Diskussion

Konservativ behandling har visat sig vara effektiv vid behandling av Ogilvies syndrom . En studie av Vanek och Al-Salti visade en drastisk minskning av mortaliteten när kolondekompression utfördes tidigt i behandlingen, särskilt med cecaldiametrar >12 cm. I takt med att man fick ökad förståelse för den underliggande mekanismen framstod neostigmin som en effektiv behandling av akut pseudoobstruktion av kolon som inte svarar på konservativ behandling . I två okontrollerade studier var intravenöst neostigmin effektivt hos 80 % av patienterna. På grund av de risker som är förknippade med kolonisk distension och perforation, söks mer invasiv behandling vid misslyckande efter 2 försök med neostigmin eller om neostigmin är kontraindicerat .

En genomgång av 50 fall som behandlats med koloskopisk dekompression fastställde att den var 88 % framgångsrik. Placering av en tillfällig dekompressionsslang styrd av skopet ökade effektiviteten . I fall som inte svarar på behandling är tubcekostomi den föredragna interventionen. Detta är fördelaktigt eftersom det möjliggör dekompression av tjocktarmen och kan utföras utanför operationssalen hos svårt sjuka patienter. Dessutom har denna metod visat sig vara effektiv i de flesta rapporterade fall . Den mest aggressiva behandlingen, inklusive den slutgiltiga behandlingen hos vår patient, innebär subtotal eller total kolektomi med ileostomi.

Som till en början var en lovande behandling, blev perkutan rörcekostomi snabbt kritiserad av kritiker. Sårinfektion, cecalfistel och intraperitonealt läckage var vanliga rapporterade komplikationer efter placeringen . En genomgång från 1995 av rörcekostomier som använts för behandling av mekanisk och pseudoobstruktion av tjocktarmen visade på höga komplikationsfrekvenser. I en genomgång av 67 patienter hade 45 % mindre komplikationer efter placering av en tubcostomi, inklusive infektion, ocklusion och för tidig förskjutning . Ingen av dessa patienter behövde dock opereras på nytt, vilket visar både metodens framgång och bristen på allvarliga komplikationer. En studie från 2015 som omfattade cancerpatienter med tjocktarmsobstruktion gav ytterligare stöd för användningen av tube cecostomy. Inga fall av kolonperforation rapporterades, och katetern kunde avlägsnas hos 6 av 9 patienter med pseudoobstruktion. Endast 1 fall av 27 resulterade i allvarliga komplikationer, och dessa hanterades framgångsrikt med byte av cecostomituben och antibiotika .

Chudzinski et al. föreslog kirurgisk resektion med kolostomi eller perkutan tubcekostomi som behandling efter misslyckad medicinsk behandling vid upplösning av pseudoobstruktion i kolon. Beslutet om total kontra subtotal kolektomi fattas utifrån dilatationens omfattning. Detta mer invasiva alternativ är förknippat med ökad morbiditet och mortalitet, särskilt när reversering beaktas. Enligt en retrospektiv kohortstudie från 2005 är reversering och stängning av kolostomistomin förknippad med en komplikationsfrekvens på 20 % och en dödlighet på 3 %, där ålder är den enda betydande riskfaktorn. Komplikationerna omfattade anastomoseläckage och infektioner .

Ogilvie-syndromet är fortfarande höljt i mystik, även om det förstås bättre idag än när Ogilvie först beskrev sjukdomen. Obalans mellan parasympatisk och sympatisk stimulering ligger till grund för problemet, men den specifika verkningsmekanismen har ännu inte avslöjats. Den nuvarande behandlingen av pseudoobstruktion av kolon utan peritoneala tecken och med en diameter på <12 cm är två försök med neostigmin följt av endoskopisk dekompression och slutligen kolostomi med misslyckande och återfall. Kolostomi är dock förenat med många komplikationer och försämrar patientens livskvalitet avsevärt. Perkutan tubcekostomi ansågs en gång i tiden vara standardbehandling med en framgång på upp till 95 %. Komplikationer i samband med hantering av stomin, infektioner och att tuben lossnade ledde till att den förlorade i popularitet. Nya studier har visat att de nuvarande metoderna har lett till en minskning av allvarliga komplikationer utan att det har inneburit en försämring av behandlingsmodalitetens framgång. Det är vår åsikt att tubcekostomi bör ses över som ett alternativ till kolostomi vid lösning av pseudoobstruktion av tjocktarmen som är refraktär mot en mer konservativ medicinsk behandling.

Etikförklaring

Patientens vårdnadshavare gav informerat samtycke till patientens medverkan eftersom patienten har en psykisk störning.

Uppgift om utlämnande av uppgifter

Författarna har inget att utlämna. Denna fallserie finansierades av författarna.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsuppgifter

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Dosering av läkemedel: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, ändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.