Une approche alternative à la gestion terminale du syndrome d’Ogilvie

Abstract

Le syndrome d’Ogilvie est défini comme une pseudo-obstruction colique due à des causes non mécaniques. Une mortalité de près de 50% est associée à la perforation du côlon distendu et pseudo-obstrué. Bien que le traitement médical conservateur se soit avéré bénéfique dans la majorité des cas, >3% des patients présentent une distension ou une perforation significative du côlon qui justifie une résection chirurgicale. Le cas d’un homme de 48 ans présentant un inconfort abdominal progressif et une distension 12 jours après une opération de remplacement du genou est présenté. Il a ensuite été diagnostiqué comme souffrant d’une pseudo-obstruction colique et a été définitivement traité par une colectomie subtotale et une colostomie. Nous proposons qu’une approche plus conservatrice du traitement de la pseudo-obstruction colique puisse prévenir la nécessité d’une colostomie, améliorant ainsi de manière significative la qualité de vie.

© 2017 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le syndrome d’Ogilvie a été décrit pour la première fois par Sir Heneage Ogilvie en 1948. Son rapport de cas original présentait 2 patients avec une obstruction colique sans aucune pathologie colique diagnostiquée. Lors d’une laparotomie exploratoire, on a découvert que ces patients présentaient des zones de carcinome sans rapport avec le côlon. On a émis l’hypothèse que le carcinome était responsable de la rupture de l’équilibre entre les systèmes nerveux parasympathique et sympathique, entraînant une pseudo-obstruction colique. Maloney et Vargas ont obtenu des résultats positifs après un traitement à la néostigmine, apportant des preuves supplémentaires de la pseudo-obstruction. Le syndrome d’Ogilvie a été élargi pour inclure d’autres causes de pseudo-obstruction, telles qu’on les trouve chez les patients postopératoires ou ceux présentant des anomalies métaboliques .

Rapport de cas

Nous présentons le cas d’un homme de 48 ans ayant des antécédents médicaux de diabète sucré, d’hypertension, d’hypercholestérolémie et de déficience intellectuelle qui est arrivé aux urgences en provenance d’une maison de retraite avec une distension abdominale 12 jours après une arthroplastie totale du genou droit. Il a décrit une distension progressive sans douleur, qui avait progressé depuis l’opération. Il a déclaré avoir eu des selles quotidiennes pendant cette période. Le patient a nié avoir des nausées, des vomissements, de la fièvre ou des frissons.

L’examen des systèmes était sans particularité. L’examen clinique a montré des signes vitaux qui étaient dans les limites normales. L’examen physique a révélé une distension grossière de l’abdomen, qui était par ailleurs doux et non sensible, sans rebondissement, garde ou rigidité. Les bruits intestinaux étaient normaux. L’examen digital a révélé des selles brunes et molles dans la voûte rectale, et aucune masse ou sensibilité significative n’a été appréciée. Le reste de l’examen physique était essentiellement sans particularité. Les résultats de laboratoire étaient également sans particularité (tableau 1). La roentographie (Fig. 1) et la tomodensitométrie (Fig. 2) de l’abdomen ont révélé une dilatation colique massive du cæcum au rectum sans aucune masse ou rétrécissement observable.

Le patient a été initialement pris en charge avec des essais de lavements à la maison de retraite pendant 2 jours sans amélioration. Le patient a été maintenu NPO pendant cette durée jusqu’à ce qu’il soit décidé de l’emmener aux urgences. Aux urgences, un scanner de l’abdomen a été réalisé, qui a montré une distension marquée du côlon avec du liquide et du gaz s’étendant jusqu’au rectum. Le lendemain, le patient a subi une sigmoïdoscopie flexible. La distension du patient s’est nettement améliorée, mais pendant un temps limité. Finalement, la distension est revenue en force, ce qui a conduit au diagnostic du syndrome d’Ogilvie. Le même jour, des mesures pour réalimenter le potassium ont été prises. Six jours plus tard, on lui a administré un essai de 2 mg de néostigmine. Il a eu deux selles après la perfusion de néostigmine, mais la distension colique n’a pas disparu. Un deuxième essai de néostigmine a été effectué le lendemain, mais avec des résultats similaires, et la décision d’une décompression chirurgicale et d’une colectomie subtotale avec colostomie a ensuite été prise en raison de l’échec du traitement conservateur. Le lendemain, en per-opératoire, on a constaté que le cæcum avait un diamètre de 8 cm et le rectum un diamètre de 15 cm. La quantité totale de côlon réséqué était de 160 cm. Son parcours hospitalier postopératoire s’est déroulé sans incident. Son régime alimentaire a été poursuivi avec succès le troisième jour postopératoire et la fonction intestinale a été rétablie le quatrième jour postopératoire. Il n’a pas eu d’autres complications lors des consultations ultérieures.

Discussion

Un traitement conservateur s’est avéré efficace dans la gestion du syndrome d’Ogilvie . Une étude de Vanek et Al-Salti a montré une diminution drastique de la mortalité lorsque la décompression colique était effectuée au début de la prise en charge, en particulier avec des diamètres cæcaux >12 cm. Grâce à une meilleure compréhension du mécanisme sous-jacent, la néostigmine est apparue comme un traitement efficace de la pseudo-obstruction colique aiguë ne répondant pas à un traitement conservateur. Dans deux études non contrôlées, la néostigmine intraveineuse a été efficace chez 80 % des patients. En raison des risques associés à la distension colique et à la perforation, une gestion plus invasive est recherchée en cas d’échec après 2 essais de néostigmine ou si la néostigmine est contre-indiquée .

Une revue de 50 cas traités par décompression coloscopique a déterminé qu’elle était réussie à 88%. La mise en place d’un tube de décompression temporaire guidé par le scope a augmenté l’efficacité . Dans les cas ne répondant pas à la thérapie, la cécostomie par sonde est l’intervention préférée. Cette méthode est avantageuse car elle permet la décompression du gros intestin et peut être réalisée en dehors de la salle d’opération chez les patients gravement malades. De plus, cette méthode s’est avérée efficace dans la plupart des cas rapportés. Le traitement le plus agressif, y compris le traitement définitif chez notre patient, implique une colectomie subtotale ou totale avec iléostomie.

Bien qu’initialement un traitement prometteur, la cécostomie percutanée par tube a rapidement fait l’objet de critiques. L’infection de la plaie, la fistule cæcale et la fuite intrapéritonéale étaient des complications fréquemment signalées après la pose. Une étude de 1995 sur les cécostomies par tube utilisées pour le traitement de l’obstruction mécanique et de la pseudo-obstruction du côlon a révélé des taux de complication élevés. Dans une étude portant sur 67 patients, 45 % d’entre eux ont présenté des complications mineures après la mise en place d’une cécostomie par sonde, notamment une infection, une occlusion et un délogement prématuré. Cependant, une réintervention n’a été nécessaire chez aucun de ces patients, ce qui démontre à la fois le succès de cette méthode et l’absence de complications graves. Une étude de 2015 portant sur des patients cancéreux souffrant d’une obstruction du gros intestin a confirmé l’utilité de la cécostomie par sonde. Aucun cas de perforation colique n’a été signalé, et le retrait du cathéter a été possible chez 6 des 9 patients présentant une pseudo-obstruction. Seul un cas sur 27 a entraîné des complications graves, qui ont été prises en charge avec succès par le remplacement du tube de cécostomie et des antibiotiques.

Chudzinski et al. ont suggéré une résection chirurgicale avec colostomie ou une cécostomie percutanée par tube comme traitement après l’échec de la prise en charge médicale dans la résolution de la pseudo-obstruction colique. La décision concernant la colectomie totale ou subtotale est prise en fonction de l’étendue de la dilatation. Cette option plus invasive est associée à une morbidité et une mortalité accrues, surtout si l’on tient compte de l’inversion. Selon une étude de cohorte rétrospective de 2005, l’inversion et la fermeture de la stomie de colostomie sont associées à un taux de complication de 20 % et à une mortalité de 3 %, l’âge étant le seul facteur de risque significatif. Les complications comprenaient des fuites anastomotiques et des infections.

Le syndrome d’Ogilvie, bien que mieux compris aujourd’hui que lorsque Ogilvie l’a décrit pour la première fois, reste entouré de mystère. Un déséquilibre entre la stimulation parasympathique et sympathique est à l’origine du problème ; cependant, le mécanisme d’action spécifique n’a pas encore été révélé. La prise en charge actuelle de la pseudo-obstruction colique sans signes péritonéaux et avec un diamètre colique <12 cm consiste en 2 essais de néostigmine suivis d’une décompression endoscopique et enfin d’une colostomie avec échec et récidive. Cependant, la colostomie est sujette à des complications et réduit considérablement la qualité de vie du patient. La cécostomie par sonde percutanée était autrefois considérée comme la norme de soins avec des taux de réussite allant jusqu’à 95 %. Les complications liées à la gestion de la stomie, l’infection et le délogement du tube ont conduit à sa perte de popularité. Des études récentes ont suggéré que les méthodes actuelles ont permis de réduire les complications graves sans sacrifier le succès de cette modalité de traitement. Nous sommes d’avis que la cécostomie par tube devrait être revisitée comme une alternative à la colostomie dans la résolution de la pseudo-obstruction du côlon réfractaire à une gestion médicale plus conservatrice.

Déclaration d’éthique

Le tuteur du patient a fourni un consentement éclairé pour la participation du patient car le patient a un trouble mental.

Déclaration de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer. Cette série de cas a été financée par les auteurs.

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