Un enfoque alternativo para el manejo terminal del síndrome de Ogilvie

Abstract

El síndrome de Ogilvie se define como una pseudoobstrucción colónica debida a causas no mecánicas. La mortalidad de casi el 50% se asocia a la perforación del colon distendido y pseudoobstruido. Aunque el tratamiento médico conservador ha demostrado ser beneficioso en la mayoría de los casos, el >3% de los pacientes presentan una distensión o perforación significativa del colon que justifica la resección quirúrgica. Se presenta el caso de un varón de 48 años con molestias abdominales progresivas y distensión 12 días después de una operación de prótesis de rodilla. Posteriormente se le diagnosticó pseudoobstrucción colónica y se le trató definitivamente con colectomía subtotal y colostomía. Proponemos que un enfoque más conservador para el tratamiento de la pseudoobstrucción colónica puede evitar la necesidad de colostomía, mejorando significativamente la calidad de vida.

© 2017 El autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

Introducción

El síndrome de Ogilvie fue descrito por primera vez por Sir Heneage Ogilvie en 1948. Su informe de caso original presentaba 2 pacientes con obstrucción colónica sin ninguna patología colónica diagnosticada. Tras una laparotomía exploratoria, se encontró que estos pacientes tenían áreas de carcinoma no relacionadas con el colon. Se planteó la hipótesis de que el carcinoma era responsable de la alteración del equilibrio entre los sistemas nerviosos parasimpático y simpático, lo que provocaba la pseudoobstrucción colónica. Maloney y Vargas demostraron el éxito tras el tratamiento con neostigmina, proporcionando más pruebas de la pseudoobstrucción. El síndrome de Ogilvie se ha ampliado para incluir otras causas de pseudoobstrucción, como las encontradas en pacientes postoperatorios o con anomalías metabólicas.

Informe de un caso

Presentamos el caso de un varón de 48 años con antecedentes médicos de diabetes mellitus, hipertensión, hipercolesterolemia y discapacidad intelectual que llegó a urgencias procedente de una residencia de ancianos con distensión abdominal 12 días después de una artroplastia total de rodilla derecha. Describió una distensión progresiva sin dolor, que había ido evolucionando desde la cirugía. Informó de que había defecado a diario durante este periodo. El paciente negó tener náuseas, vómitos, fiebre o escalofríos.

La revisión de los sistemas no presentaba ninguna novedad. El examen clínico mostró signos vitales que estaban dentro de los límites normales. La exploración física reveló una gran distensión del abdomen, que por lo demás era blando y no estaba sensible, sin rebote, guardia o rigidez. Los ruidos intestinales eran normales. El examen digital reveló heces marrones blandas en la bóveda rectal, y no se apreciaban masas ni sensibilidad significativa. El resto de la exploración física era esencialmente anodina. Los resultados de laboratorio tampoco fueron destacables (Tabla 1). La roentografía (Fig. 1) y la TC (Fig. 2) del abdomen revelaron una dilatación masiva del colon desde el ciego hasta el recto sin masas ni estrechamientos observables.

El paciente fue manejado inicialmente con ensayos de enemas en la residencia de ancianos durante 2 días, sin que mejorara. El paciente se mantuvo en NPO durante ese tiempo hasta que se decidió llevar al paciente a Urgencias. En urgencias, se realizó un TAC del abdomen, que mostró un colon notablemente distendido con líquido y gas que se extendía hasta el recto. Al día siguiente, el paciente fue sometido a una sigmoidoscopia flexible. La distensión del paciente mejoró notablemente, aunque durante un tiempo limitado. Finalmente, la distensión volvió con toda su fuerza, lo que llevó al diagnóstico de síndrome de Ogilvie. Ese mismo día se tomaron medidas para reponer el potasio. Seis días después, se le administró una prueba de 2 mg de neostigmina. Tuvo dos movimientos intestinales después de la infusión de neostigmina; sin embargo, la distensión colónica no se resolvió. Se le administró una segunda prueba de neostigmina al día siguiente, pero con resultados similares, y posteriormente se tomó la decisión de realizar una descompresión quirúrgica y una colectomía subtotal con colostomía al fracasar el tratamiento conservador. Al día siguiente, el ciego tenía un diámetro de 8 cm y el recto de 15 cm. La cantidad total de colon resecado fue de 160 cm. Su curso hospitalario postoperatorio fue sin incidentes. Su dieta se adelantó con éxito en el día postoperatorio 3 y el retorno de la función intestinal se produjo en el día postoperatorio 4. No tuvo más complicaciones en las visitas posteriores a la consulta.

Discusión

El tratamiento conservador ha demostrado ser eficaz en el manejo del síndrome de Ogilvie . Un estudio realizado por Vanek y Al-Salti mostró una drástica disminución de la mortalidad cuando la descompresión colónica se realizó en las primeras etapas del tratamiento, especialmente con diámetros cecales >12 cm. A medida que se fue comprendiendo mejor el mecanismo subyacente, la neostigmina surgió como un tratamiento eficaz para la pseudoobstrucción colónica aguda que no respondía al tratamiento conservador. En 2 estudios no controlados, la neostigmina intravenosa fue eficaz en el 80% de los pacientes. Debido a los riesgos asociados a la distensión colónica y a la perforación, se busca un tratamiento más invasivo con el fracaso después de 2 ensayos de neostigmina o si la neostigmina está contraindicada.

Una revisión de 50 casos tratados con descompresión colonoscópica determinó que tenía un 88% de éxito. La colocación de un tubo de descompresión temporal guiado por el endoscopio aumentó la eficacia . En los casos que no responden a la terapia, la intervención preferida es la cecostomía con tubo. Esto es ventajoso, ya que permite la descompresión del intestino grueso y puede realizarse fuera de la sala de operaciones en pacientes gravemente enfermos. Además, este método ha demostrado ser eficaz en la mayoría de los casos registrados. El tratamiento más agresivo, incluyendo el tratamiento definitivo en nuestro paciente, implica la colectomía subtotal o total con ileostomía.

Aunque inicialmente era un tratamiento prometedor, la cecostomía percutánea con tubo fue rápidamente objeto de críticas. La infección de la herida, la fístula cecal y las fugas intraperitoneales fueron las complicaciones más frecuentes tras su colocación. Una revisión de 1995 de las cecostomías con tubo utilizadas para el tratamiento de la obstrucción mecánica y la pseudoobstrucción del colon mostró unas tasas de complicaciones elevadas. En una revisión de 67 pacientes, el 45% tuvo complicaciones menores tras la colocación de una cecostomía con tubo, incluyendo infección, oclusión y desprendimiento prematuro. Sin embargo, no fue necesaria la reoperación en ninguno de estos pacientes, lo que demuestra tanto el éxito de este método como la ausencia de complicaciones graves. Un estudio de 2015 en el que participaron pacientes con cáncer con obstrucción del intestino grueso apoyó aún más el uso de la cecostomía con tubo. No se informó de ningún caso de perforación colónica, y la retirada del catéter fue posible en 6 de 9 pacientes con pseudoobstrucción. Sólo 1 caso de 27 dio lugar a complicaciones graves, que se trataron con éxito con la sustitución de la sonda de cecostomía y antibióticos.

Chudzinski et al. sugirieron la resección quirúrgica con colostomía o cecostomía percutánea con sonda como tratamiento tras el fracaso del tratamiento médico en la resolución de la pseudoobstrucción colónica. La decisión sobre la colectomía total o subtotal se toma en función de la extensión de la dilatación. Esta opción más invasiva se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, especialmente si se tiene en cuenta la reversión. Según un estudio de cohortes retrospectivo de 2005, la reversión y el cierre del estoma de colostomía se asocian a una tasa de complicaciones del 20% y una mortalidad del 3%, siendo la edad el único factor de riesgo significativo. Las complicaciones incluían fugas anastomóticas e infecciones.

El síndrome de Ogilvie, aunque se entiende mejor hoy en día que cuando Ogilvie describió la enfermedad por primera vez, sigue estando rodeado de misterio. El desequilibrio entre la estimulación parasimpática y simpática está en la raíz del problema; sin embargo, el mecanismo de acción específico aún no se ha revelado. El tratamiento actual de la pseudoobstrucción colónica sin signos peritoneales y con un diámetro colónico <12 cm consiste en dos ensayos de neostigmina, seguidos de descompresión endoscópica y, por último, colostomía con fracaso y recurrencia. Sin embargo, la colostomía está llena de complicaciones y reduce significativamente la calidad de vida del paciente. La cecostomía percutánea con tubo se consideraba antes el estándar de atención con tasas de éxito de hasta el 95%. Las complicaciones relacionadas con el manejo del estoma, la infección y el desprendimiento de la sonda hicieron que perdiera popularidad. Estudios recientes han sugerido que los métodos actuales han permitido reducir las complicaciones graves sin sacrificar el éxito de la modalidad de tratamiento. En nuestra opinión, la cecostomía con sonda debería volver a considerarse una alternativa a la colostomía en la resolución de la pseudoobstrucción del colon refractaria a un tratamiento médico más conservador.

Declaración de ética

El tutor del paciente proporcionó el consentimiento informado para la participación del paciente, ya que éste padece un trastorno mental.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen nada que divulgar. Esta serie de casos fue financiada por los autores.

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