An Alternative Approach to Terminal Management of Ogilvie Syndrome

Abstract

Ogilvie症候群は非機構的原因による結腸偽閉塞と定義される。 膨張した偽閉塞結腸の穿孔により50％近くの死亡率があるとされている。 保存的薬物療法は大部分の症例で有益であることが証明されているが，>3%の患者は外科的切除が必要となるような結腸の著しい膨張または穿孔を有している。 膝関節置換術後12日目に進行性の腹部不快感と腹部膨満感を呈した48歳男性の症例を紹介する。 その後，大腸偽閉塞と診断され，最終的に大腸亜全摘術と人工肛門造設術で治療した． 大腸偽閉塞の治療により、より保存的なアプローチで人工肛門の必要性を防ぎ、QOLを大幅に改善することを提案する

© 2017 The Author(s). 発行：S. Karger AG, Basel

Introduction

Ogilvie症候群は1948年にSir Heneage Ogilvieによって初めて報告されました。 彼の最初の症例報告では、大腸の病理学的診断のない大腸閉塞の患者2名が報告された。 その結果，大腸とは無関係の癌が発見された。 この癌が副交感神経と交感神経のバランスを崩し、大腸の偽閉塞を引き起こしているのではと推測された。 Maloney と Vargas はネオスチグミンによる治療で成功を収め、偽閉塞のさらなる 証拠とした。 Ogilvie症候群は、術後患者や代謝異常のある患者に見られるような、偽閉塞の他の原因を含むように拡張されている。

症例報告

我々は、糖尿病、高血圧、高コレステロール血症、知的障害の既往歴を持つ48歳男性が、右膝関節全置換術後12日に腹部の膨張で老人ホームから救急病院に運ばれて来た事例を紹介する。 疼痛を伴わない進行性の腹部膨満を呈し，手術後より進行していた． この間、毎日排便があったことを報告した。 患者は吐き気、嘔吐、発熱、悪寒を否定した

システムレビューに特記すべきことはなかった。 臨床検査では、バイタルサインは正常範囲内であった。 身体検査では、腹部の肉眼的膨張が認められたが、それ以外は軟らかく、圧痛はなく、反動、ガードリング、硬直はなかった。 腸の音は正常であった。 指診では直腸腔に茶色の軟便を認め、腫瘤や顕著な圧痛は認めなかった。 その他の身体検査は、基本的に異常なし。 検査結果も特記すべきものはなかった（表1）。 腹部レントゲン写真（図1）およびCT（図2）により、盲腸から直腸にかけての巨大な結腸拡張が認められ、腫瘤や狭窄は観察されなかった

FIG.

この患者は当初、老人ホームで2日間浣腸を試したが改善しなかった。 患者はその間NPOで管理され、ERに連れて行くことが決定された。 ERでは腹部CTが施行され，液体とガスが直腸まで達している顕著な結腸の膨張が認められた。 翌日、患者は軟性S状結腸鏡検査を受けた。 患者の膨満感は、限られた時間ではあったが、著明に改善した。 結局、膨満感は再び強くなり、Ogilvie症候群と診断された。 同日、カリウムを補充する措置がとられた。 6日後、2mgのネオスチグミンを試験投与した。 ネオスチグミン投与後、2回の排便があったが、結腸の膨満感は解消されなかった。 翌日、2回目のネオスチグミン投与を行ったが、同様の結果となり、その後、保存的治療の失敗により、外科的減圧術と人工肛門を伴う大腸亜全摘術が決定された。 翌日の術中では盲腸の直径が8cm、直腸の直径が15cmであることが確認された。 切除された結腸は160cmであった。 術後の経過は問題なし。 術後3日目に食餌療法を開始し、術後4日目に腸管機能が回復した。

Discussion

Ogilvie 症候群の治療には保存的治療が有効であることが証明されている． VanekとAl-Saltiによる研究では、管理初期に結腸減圧を行った場合、特に食道径>12cmで死亡率が劇的に低下することが示された。 そのメカニズムが解明されるにつれ、ネオスチグミンは保存的治療に反応しない急性結腸性偽閉塞に対する有効な治療法として登場した。 2つの非対照試験において、ネオスチグミンの静脈内投与は80%の患者に有効であった。 大腸の拡張や穿孔のリスクがあるため、ネオスチグミンを2回投与して失敗した場合やネオスチグミンが禁忌の場合は、より侵襲的な治療が求められる。

結腸鏡下脱腸を行った50例のレビューでは、88%の成功率と判定している。 スコープで誘導される一時的な減圧チューブの設置が有効性を高めた。 治療に反応しない症例では、チューブによる人工肛門造設術が望ましい介入である。 これは大腸の減圧が可能であり、重症患者でも手術室以外で行えるという利点がある。 さらに、この方法はほとんどの報告例で有効であることが証明されている。

当初は有望な治療法であったが、経皮的チューブセコーストミーはすぐに批評家の監視下に置かれるようになった。 創感染、盲腸瘻、腹腔内漏出は、留置後の合併症としてよく報告されるものであった。 1995年、結腸の機械的閉塞および偽閉塞の治療に用いられたチューブセコスティーのレビューでは、高い合併症率が示された。 67名の患者を対象としたレビューでは、45%がチューブセコストミー設置後に感染、閉塞、早期抜去などの軽度の合併症を発症していた 。 しかし、これらの患者のいずれにおいても再手術は必要なく、この方法の成功と重度の合併症の欠如の両方が証明された。 大腸閉塞のがん患者を対象とした2015年の研究では、チューブセコストミーの使用がさらに支持された。 大腸穿孔の症例は報告されておらず、偽閉塞の患者9名中6名でカテーテル抜去が可能であった。 27例中1例のみ重篤な合併症を引き起こしたが、それらはケコストミーチューブの交換と抗生物質でうまく対処できた。

Chudzinski らは、結腸偽閉塞の解決において、内科的治療がうまくいかない場合の治療として、コロストミーまたは経皮チューブケコストミーによる外科的切除を提案している。 大腸全摘術か亜全摘術かは、拡張の程度により決定される。 より侵襲的なこの選択肢は、特に逆流を考慮した場合、罹患率と死亡率の上昇と関連している。 2005年のレトロスペクティブコホート研究によると、人工肛門の反転と閉鎖は合併症率20%、死亡率3%と関連しており、年齢が唯一の有意な危険因子であった。 合併症には吻合部リークや感染症が含まれる。

Ogilvie syndromeは、Ogilvieが最初にこの病気を説明したときよりも今日では理解が進んでいるものの、依然として謎に包まれている。 副交感神経と交感神経の刺激のアンバランスが問題の根底にあるが、具体的な作用機序はまだ明らかにされていない。 腹膜徴候がなく、大腸径<12cmの大腸偽閉塞に対する現在の対処法は、ネオスチグミンを2回試した後、内視鏡的に減圧し、最終的に人工肛門を作るが失敗と再発を繰り返している。 しかし、人工肛門は合併症が多く、患者のQOLを著しく低下させる。 かつては経皮的チューブレストミーが標準治療とされ、成功率も95%に達していた。 しかし、ストーマの管理、感染症、チューブの脱落などに関する合併症のため、その人気は失墜した。 最近の研究では、現在の方法は、治療方法の成功を犠牲にすることなく、重篤な合併症を減少させることにつながっていることが示唆されている。

Statement of Ethics

患者には精神障害があるため、患者の保護者が患者の参加についてインフォームドコンセントを行った。

Disclosure Statement

著者らは何も開示するものはない。 このケースシリーズは著者らの資金提供によるものです。

著者連絡先

記事・論文詳細

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

この記事はクリエイティブ・コモンズ 表示 – 非営利 4.0 国際ライセンス (CC BY-NC) の下にライセンスされています。 営利目的での使用および配布には書面による許可が必要です。 薬剤の用法・用量 著者と出版社は、このテキストに記載されている薬剤の選択と投与量が、出版時の最新の推奨と実践に一致するよう、あらゆる努力を払っている。 しかし、現在進行中の研究、政府の規制の変更、薬物療法や薬物反応に関する情報の絶え間ない変化に鑑み、読者は各薬剤の添付文書で適応症や用量の変更、警告や注意の追加を確認することが強く望まれます。 このことは、推奨される薬剤が新薬や使用頻度の低い薬剤である場合には、特に重要である。 免責事項：この出版物に含まれる声明、意見およびデータは、個々の著者および寄稿者のものであり、出版社および編集者のものではありません。 本誌に掲載された広告や製品紹介は、広告された製品やサービス、その有効性、品質、安全性を保証、支持、承認するものではありません。 出版社および編集者は、コンテンツや広告で言及されたアイデア、方法、指示、または製品に起因する人または財産の損傷に対する責任を放棄する

。