Screeningul ADN fără celule nu este un simplu test de sânge

Un articol recent din Boston Globe prezintă o imagine îngrijorătoare a testelor prenatale, într-un reportaj care descrie cum „Testele prenatale supraevaluate îi determină pe unii să aleagă avortul”. Articolul discută în continuare despre screeningul prenatal cu ajutorul ADN-ului fără celule și prezintă o serie de cazuri de pacienți în care testul de screening a indicat că un pacient prezenta un risc ridicat de aneuploidie, când, de fapt, fătul era normal.

Este important ca furnizorii să își amintească faptul că ADN-ul fără celule este un test de screening și nu are acuratețea diagnostică a amniocentezei. Prin însăși natura sa, un test de screening nu spune cu o certitudine de 100% dacă un făt va fi sau nu afectat de o anumită afecțiune. Din păcate, în parte din cauza mizelor ridicate pe această piață foarte competitivă, testele sunt prezentate ca având o acuratețe de >99%, aceeași acuratețe cu cea folosită pentru a descrie amniocenteza și CVS.

În timp ce ratele de detectare a trisomiei 21 sunt foarte ridicate, iar rata de fals pozitiv este foarte scăzută, testul este mai puțin precis și mai puțin eficient pentru detectarea altor tulburări, cum ar fi trisomia 18. De fapt, cele mai multe dintre poveștile pacienților din articol au implicat teste fals pozitive și fals negative pentru trisomia 18, nu pentru trisomia 21.

Ca furnizori, este responsabilitatea noastră să înțelegem caracteristicile testelor pe care le comandăm și le interpretăm pentru pacienții noștri. În mod ideal, pacienții ar trebui să se întâlnească cu un consilier genetic înainte de testarea cfDNA. Furnizorii ar trebui să treacă în revistă următoarele puncte cheie cu pacienții:

• Testele cfDNA sunt teste de screening, nu teste de diagnosticare.
• Rezultatele anormale trebuie să fie confirmate prin teste de diagnosticare prin CVS sau amniocenteză înainte de a se întreprinde o acțiune ireversibilă, cum ar fi întreruperea sarcinii.
• Deși testele cfDNA au o sensibilitate și o specificitate mai mare decât screeningul seric tradițional, încă mai apar rezultate fals pozitive și fals negative.
• Probabilitatea ca o pacientă cu un test cfDNA pozitiv să aibă un făt afectat – valoarea predictivă pozitivă – este mai mică dacă riscul de fond al acesteia este scăzut. Pentru femeile cu risc scăzut și pentru tulburările rare, este mai probabil ca un test pozitiv să fie un fals pozitiv.
• Testarea cfDNA nu este, prin urmare, recomandată pentru femeile cu risc scăzut.
• Pentru că riscul de fond pentru microdeleții este extrem de scăzut, o rată ridicată de falsuri pozitive este asociată cu microdelețiile detectate prin cfDNA.
• Serviciile de consiliere genetică sunt o parte importantă în furnizarea de informații în îngrijirea pacienților. SMFM recomandă ca plătitorii să asigure o rambursare adecvată pentru aceste servicii pentru a oferi o îngrijire ideală pentru pacienți.

Companii care oferă cfDNA ar trebui să ia măsuri pentru a se asigura că furnizorii și pacienții interpretează corect rezultatele testelor. Societatea sugerează următorii pași:

• Rezultatele testelor ar trebui să fie raportate cu o valoare predictivă pozitivă sau cu un risc specific pacientului, așa cum se face în cazul screeningului seric tradițional.
• Datorită riscului de falsuri pozitive în cazul screeningului pentru tulburări rare, cum ar fi microdelețiile, aceste teste ar trebui să fie oferite ca opțiuni „opt-in”, mai degrabă decât „opt-out”, în mod ideal numai după consilierea de către un consilier genetic.

Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina cea mai bună modalitate de utilizare a acestei noi tehnologii:

• Este necesară o supraveghere postcomercializare pentru a cuantifica înțelegerea de către pacienți și furnizori a testării cfDNA și impactul acestei tehnologii asupra familiilor.
• Studiile ar trebui să evalueze impactul materialelor de marketing asupra înțelegerii de către pacienți și furnizori a acestor teste.
• Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina ce tehnici de consiliere și instrumente educaționale optimizează înțelegerea pacienților și reduc la minimum morbiditatea rezultatelor fals pozitive și fals negative.

Societatea de Medicină Materno-Fetală a declarat că toate rezultatele pozitive la screeningul ADN fără celule necesită un diagnostic de confirmare înainte de a se întreprinde o acțiune ireversibilă, cum ar fi întreruperea sarcinii. În plus, SMFM a indicat că testul ADN fără celule este un bun test de screening pentru femeile cu risc ridicat, dar că testul nu este recomandat în prezent pentru pacientele cu risc scăzut. Orice test de screening va avea performanțe diferite în funcție de riscul de fond, iar la pacientele cu risc scăzut ratele de aneuploidie sunt foarte scăzute. Prin urmare, un test pozitiv este, de obicei, mai probabil să fie un fals pozitiv.

Acest lucru a fost demonstrat de o lucrare din acest an privind cfDNA la pacienții cu risc scăzut (Bianchi et al, N Engl J Med 2014;370:799-808), în care s-a constatat că valoarea predictivă pozitivă a cfDNA a fost mai mică de 50 % la pacienții cu risc scăzut – adică mai mult de jumătate din rezultatele pozitive ale cfDNA au fost fals pozitive. Din nefericire, după cum se relatează în articolul din Boston Globe, acest lucru nu este adesea bine înțeles de către furnizori, nu este explicat pacienților și nu este subliniat în mod clar de către laboratoare. Am face apel la companiile care raportează aceste rezultate să fie mai clare în ceea ce privește interpretarea adecvată a unui test pozitiv, furnizând, în mod ideal, o valoare predictivă pozitivă, așa cum se face în cazul screeningului seric tradițional, în care este prezentat un risc specific pacientului.

DNA liber de celule nu este „doar un simplu test de sânge” – este un test genetic cu implicații și consecințe enorme dacă este înțeles greșit.

înapoi