Materiais de Substituição do Quadril – Um Guia Completo para o Melhor e o Pior

Gostamos de tratar a artrite do quadril com células estaminais, mas ao contrário de algumas outras áreas que tratamos, os quadris com artrite grave podem ser um pouco mais difíceis de tratar. Nesses casos, ou recomendamos que o paciente passe de um procedimento com células estaminais no mesmo dia para um procedimento com células estaminais cultivadas, ou se a artrite for muito grave, empurramos o paciente para uma prótese da anca.

Como pode ver, geralmente não somos a favor de amputar uma articulação e inserir uma prótese, que é realmente o que uma prótese de articulação representa no final do dia. No entanto, se você tem que ter uma, qual é a melhor opção? Eu prometi a um paciente na semana passada que faria uma revisão da literatura médica e afixaria, numa tentativa de tentar responder à pergunta sobre qual o melhor tipo de aparelho.

Devo dizer que à medida que atualizei minha literatura, procurando o fenômeno das partículas de desgaste (detritos do aparelho criados pelo desgaste normal) e o estrago que elas causam, não tinha certeza exatamente o que encontraria. Lamentavelmente, as coisas nesse departamento se tornaram piores e não melhores.

Os Muitos Materiais Diferentes Usados em Dispositivos de Substituição de Quadril

Dispositivos de substituição de Quadril dividem-se em algumas grandes categorias:

Metal on Metal (MOM) – Estes são o que eles soam. Tanto o soquete quanto a esfera são feitos de aço inoxidável, titânio, cromo, cobalto ou alguma combinação destes. Um subtipo de quadril MOM é um modelo minimamente invasivo que normalmente é menor em tamanho, portanto pode ser instalado com uma incisão menor.

Polietileno e Metal sobre Polietileno (MOP) – O polietileno é basicamente plástico, portanto estes quadris geralmente têm peças estruturais de metal e um forro de plástico onde a bola e o soquete se encontram. Eles também podem ter uma bola de metal onde a bola e o soquete se encontram com um forro de plástico. Um subtipo de quadril de polietileno é feito com um plástico mais novo chamado polietileno reticulado, que é mais durável.

Cerâmica sobre Metal (COM), Cerâmica sobre Cerâmica (COC), Cerâmica sobre Polietileno (COP) – Os quadris de cerâmica são feitos de versões especializadas e mais duráveis do mesmo tipo de material de que são feitas as placas e as tigelas. Existem as versões cerâmica sobre metal, cerâmica sobre cerâmica, e cerâmica sobre polietileno. Embora estes sejam duráveis, podem ser vulneráveis à fratura e quebra sob grandes tensões.

Partículas de desgaste

Se por algum motivo eu precisasse de uma prótese de quadril, minha maior preocupação seria as partículas de desgaste. Este fenómeno veio à luz pela primeira vez há cerca de 5 – 7 anos, quando os cirurgiões começaram a substituir o primeiro metal gasto ou falhado nos quadris metálicos (MOM). O que eles encontraram em alguns pacientes foi assustador. Basicamente, toda a área diretamente ao redor do dispositivo de substituição do quadril tinha se transformado em uma massa de gosma preta.

Então, estudos foram publicados mostrando que essas aparas microscópicas de metal estavam lixiviando para a corrente sanguínea e causando níveis elevados de íons metálicos. Estudos adicionais começaram a apontar que o tecido de algumas pessoas era tão sensível a esse lixo que formavam pseudotumores, que são basicamente grandes massas sólidas de tecidos irritados, alguns dos quais podiam pressionar nervos importantes. Finalmente, estudos genéticos mostraram que não só este tecido era visivelmente infeliz, como as células estavam sendo danificadas a um nível genético pelas partículas de desgaste.

Quando tudo isto veio à luz pela primeira vez, parecia que apenas os quadris MOM estavam envolvidos. Entretanto, como mostra a pesquisa abaixo, a questão das partículas de desgaste se estende a todo tipo de quadril feito.

ARMD – Reações Adversas aos Detritos Metálicos

Antes de começarmos, vale a pena notar que agora existe um nome para tecido irritado causado por partículas de desgaste. Em um filme dos anos 90, uma cabeça de guerra nuclear cai em mãos erradas e o personagem principal é informado de que isso é chamado de “Flecha Quebrada”. Ele responde ao efeito de: “Não sei o que é mais perturbador, o fato de termos acabado de perder uma ogiva nuclear ou de você realmente ter um nome para isso”. Eu sinto o mesmo sobre o fato de que a comunidade de substituição da articulação ortopédica agora tem um nome para partículas de desgaste que causam problemas em pacientes.

Além de destacar a pesquisa sobre partículas de desgaste, também vou olhar para a durabilidade de cada tipo. Então vamos dar uma olhada em como navegar neste campo minado.

Aprenda sobre os procedimentos Regenexx para as condições do quadril.

A Pesquisa sobre os Vários Tipos de Materiais de Substituição do Quadril – Focado nas Partículas de Desgaste e Falha do Dispositivo

MOM ou “Metal on Metal”

O “bad boy” dos tipos de próteses de quadril é claramente MOM hips. O mais engraçado é que apesar de todas as coisas absolutamente horríveis publicadas sobre estes dispositivos, você ainda pode encontrar anúncios na Internet para muitos cirurgiões que ficarão felizes em implantá-los. Eles fazem isso alegando que estes são ancas “minimamente invasivas”. Enquanto há um pequeno núcleo de verdade nesse hogwash (as incisões necessárias para implantá-los são menores), não há nada minimamente invasivo em amputar uma articulação e inserir uma prótese, não importa como você pele aquele gato. Além disso, quanto menor o dispositivo, maior o problema de partículas de desgaste.

MOM quadris produzem localmente partículas de desgaste de metal que são então capturadas na corrente sanguínea. Em geral, os dispositivos MOM do quadril menores (geralmente aqueles usados para mulheres pequenas emolduradas) têm uma maior probabilidade de produzir partículas de desgaste de metal. Este estudo mostrou mais íons metálicos no sangue com dispositivos MOM em comparação com as próteses convencionais de prótese de substituição do quadril. Este estudo randomizado novamente demonstrou mais íons metálicos no sangue de mulheres com quadris MOM quando comparados com próteses convencionais de substituição do quadril, mas também observou que pseudotumores ocorreram tanto ao redor desses dispositivos MOM quanto dos dispositivos MOP mais convencionais também. Este estudo recente mostrou que resíduos metálicos estavam presentes tanto em aparelhos de prótese de quadril MOM grandes como pequenos.

As últimas directrizes de consenso de 2015 são agora de não realizar uma prótese de quadril MOM em mulheres pequenas ou em qualquer pessoa com uma alergia metálica conhecida. O último estudo sobre ancas e pseudotumores MOM conclui, “Reações adversas a detritos metálicos em ancas MOM podem não ser tão benignas como relatórios anteriores sugeriram”. Não é bom.

Polietileno e Metal em Polietileno (MOP)

Quando comecei esta pesquisa na literatura, pensei que os quadris MOP podem ser melhores no departamento de partículas de desgaste. Afinal, você não tem metal esfregando em metal, mas normalmente metal em plástico. Entretanto, eu estava errado.

Para ver como as coisas podem ficar ruins com partículas de desgaste em MOP, eu não precisava olhar longe. Este estudo recente de 2014 mostrou um efeito colateral terrível tanto de partículas de polietileno quanto de partículas de desgaste de metal, um pseudotumor que invadiu os tecidos vaginais de uma mulher. Este estudo de 2015 foi muito preocupante na medida em que comparou os quadris em MOP com os quadris em MOM no que diz respeito aos níveis de metal e danos cromossómicos nas células. Não se podia concluir que uma era melhor do que a outra. Com base neste estudo de 2014, os quadris com MOP desgastam-se menos, mas as suas partículas de desgaste produzem um pouco mais de reacção dos tecidos do que os quadris com MOM. Tudo isto é consistente com um estudo recente que bloguei, mostrando que partículas de desgaste do polietileno convencional reduzem a atividade das células-tronco na medula óssea e músculo.

Se existe um ponto brilhante nesta categoria, é provável que seja o mais recente polietileno altamente ligado entre si (HCLP). Com base neste estudo recente, os quadris de HCLP produziram menos partículas de desgaste do que o polietileno comum. Em outro estudo sobre os dispositivos de substituição do ombro, os detritos inferiores para esses dispositivos foram confirmados. Além disso, com base neste estudo de 2014, os dispositivos de HCLP parecem resistir melhor a desgastes inesperados e falha de peças.

Cerâmica sobre Metal (COM), Cerâmica sobre Cerâmica (COC), Cerâmica sobre Polietileno (COP)

A cerâmica talvez seja o caminho a seguir? Afinal, o que poderia correr mal com a instalação de um aparelho de substituição da anca feito da mesma substância dos pratos de jantar?

Este ensaio aleatório de 2015 mostrou que as ancas COM ainda lamentavelmente produziam partículas de desgaste de metal que acabavam na corrente sanguínea. Algumas boas notícias para os quadris COM podem ser encontradas neste estudo de 2015. Concluiu-se que enquanto havia inchaço ao redor destes dispositivos, quando comparado com os quadris MOM minimamente invasivos, não foram vistos pseudotumores nos quadris COM. No entanto, com base nesta análise de muitos estudos, não parece haver qualquer vantagem do COC em comparação com a COP. Como se compara a COM e COC? A cerâmica sobre metal não parece ter a mesma durabilidade que a cerâmica sobre cerâmica baseada neste estudo.

O seu cirurgião está sendo pago para promover um certo tipo de quadril?

Um dos verdadeiros desafios na navegação neste cenário é que, infelizmente, os aparelhos de substituição das articulações têm sido uma das piores áreas de payola na medicina. Como os reembolsos diminuíram para os procedimentos cirúrgicos de instalação e substituição de aparelhos, muitos cirurgiões descobriram que podem manter o seu fluxo de caixa estável, retirando dinheiro dos fabricantes de aparelhos. Este tem sido o tema de muitos processos do Departamento de Justiça ao longo dos anos.

A grande questão para os pacientes é saber se o seu cirurgião está recomendando um aparelho da anca porque eles realmente sentem que é o melhor, ou porque eles estão sendo pagos pela empresa que fabrica o aparelho. Este web-site Propublica permitirá que você pesquise o histórico de pagamento do seu cirurgião.

Correct Sizing is Key!

É muito claro, ao rever a pesquisa médica sobre este tópico, que um dispositivo de quadril de tamanho ruim é um grande problema por muitas razões. Primeiro, ele irá reduzir a longevidade do dispositivo. Talvez mais importante, ele praticamente garante mais partículas de desgaste nocivas. E já que estamos falando em substituir seu quadril, um bom ajuste é senso comum.

Dada a natureza modular desses dispositivos do quadril e a ampla gama de opções, um mau ajuste nunca deveria acontecer. No entanto, pela minha experiência, problemas de ajuste de hardware geralmente acontecem quando o bloco operatório e/ou hospital não tem o tamanho correto em estoque no dia da cirurgia. Por isso, antes de entrar em contacto com o tamanho dos componentes, certifique-se de que a equipe verificou duas vezes para garantir que o hospital tem esse tamanho em estoque.

O resultado final? Todos os aparelhos de substituição da anca produzem partículas de desgaste. Mas qual é o melhor? É claro que quando o metal nos implantes metálicos corre mal, as coisas podem correr muito mal com uma reacção local dos tecidos que pode causar pseudotumores e níveis elevados de iões metálicos no sangue. Se eu tivesse que fazer a substituição do quadril, eu riscaria este tipo de implante da minha lista. A cerâmica ainda produz partículas de desgaste e tem o problema adicional de fratura em um indivíduo ativo. As partículas de desgaste do polietileno num quadril de MOP podem ser tão más como as de um quadril de MOM. Dado que o polietileno altamente interligado tem as menores partículas de desgaste, este é provavelmente o vencedor. Entretanto, perceba que não se sabe tanto sobre a reação tecidual ao polietileno cruzado, de modo que a recomendação pode mudar com o tempo. Além disso, existem novos tipos de cerâmica que uma vez acasalados com HCLP poderiam produzir menos resíduos.

O procedimento Regenexx-C não é aprovado pela FDA dos EUA e só é oferecido em países onde a cultura de células autólogas expandidas é permitida através de regulamentos locais.