PMC

Aan de Redactie:

Er zijn vele manieren waarop een reeks biologische variabelen (klinische, laboratorium, of histologische variabelen) een afzonderlijke ziekte kan karakteriseren. In de moderne geneeskunde wordt de anosologische entiteit meestal bepaald door de primaire factor die verantwoordelijk is voor de ziekte. Niettemin, wanneer de etiologische factor onbekend is, is een syndromale benadering de aangewezen benadering voor het stellen van een diagnose.

De Braziliaanse Thoracic Association Guidelines for Interstitial Lung Diseases(1) zijn onlangs gepubliceerd. In overeenstemming met de officiële verklaring van de American Thoracic Society van 2011 wordt idiopathische pulmonale fibrose (IPF) gedefinieerd als een specifieke vorm van chronische, progressieve fibroserende interstitiële longontsteking met onbekende oorzaak, die voornamelijk voorkomt bij oudere volwassenen, beperkt is tot de longen en geassocieerd is met het histopathologische/radiologische patroon van gebruikelijke interstitiële longontsteking (UIP), waarbij voor de diagnose van IPF andere vormen van interstitiële longontsteking moeten worden uitgesloten.(1,2) Het is een syndromatische benadering van de diagnose, aangezien de essentiële etiologische factor onbekend blijft.

Typisch is dat in richtlijnen over een bepaald onderwerp de meest relevante informatie wordt verzameld die op dat moment beschikbaar is, hetgeen een uitstekende gelegenheid biedt voor een kritische analyse van het onderwerp in kwestie. In dit verband willen wij een debat op gang brengen door de volgende vraag te stellen: zou UIP als een volwaardige ziekte worden beschouwd als het verzamelde bewijsmateriaal in een ander licht werd bekeken?

Omdat UIP zo’n eigenaardig histologisch patroon vertoont, is HRCT op de borst in sommige typische gevallen in staat de histologische kenmerken van UIP met een grote mate van betrouwbaarheid te voorspellen, zodat een biopsie achterwege kan blijven.(2)

Het unieke karakter van UIP wordt bepaald door het proces van fibrosevorming (perifeer, met temporele en ruimtelijke heterogeniteit, en minimale ontsteking). Het is een maladaptief herstelproces, ongeacht of het idiopathisch is of verband houdt met andere ziekten.(3) Dit unieke fibrotische proces wordt IPF genoemd wanneer het niet geassocieerd is met andere ziekten. Vanuit een nosologisch standpunt is het echte verschil tussen UIP dat verband houdt met andere aandoeningen (zoals collageenvasculaire ziekten en overgevoeligheidspneumonitis) en zijn “idiopathische” vorm echter onduidelijk.

We moeten nu terugkeren naar onze oorspronkelijke overwegingen. Toen wij voorstelden UIP als een volwaardige ziekte te beschouwen, hebben wij rekening gehouden met de kenmerken die een nosologische entiteit definiëren. De histologische kenmerken van UIP zijn onderscheidend genoeg om een ziekte te karakteriseren:

• Als ziekte van het longherstelproces resulteert UIP in een eigenaardige vorm van fibrotische afzetting, ongeacht de relatie met andere ziekten (dergelijke informatie, d.w.z,

• Deze bijzondere vorm van fibrotische afzetting kan worden gediagnosticeerd aan de hand van histologie en HRCT van de borstkas.

Alle bovengenoemde kenmerken zijn in de moderne geneeskunde voldoende om een ziekte te karakteriseren, hoewel de volledige pathogenese van UIP nog niet volledig is begrepen.

Bij het diagnosticeren van UIP is voorzichtigheid geboden; een juiste herkenning van UIP is absoluut noodzakelijk. In sommige gevallen kan het voor pathologen moeilijk zijn om UIP te onderscheiden van andere, UIP-achtige laesies.(4) Het AUIP-achtige patroon heeft gewoonlijk speciale kenmerken, waaronder ontsteking buiten gebieden van honingkamvorming,(5) centrilobulaire fibrose,(6) minder gebieden van honingkamvorming,(7) hogere scores voor lymfoïde hyperplasie,(5) en kiembaancentra.(7) Nauwkeurige differentiatie tussen UIP en UIP-likelesies moet zorgvuldig worden nagestreefd omdat UIP-achtige laesies manifestaties zijn van andere ziekten, die zouden kunnen reageren op immunosuppressieve therapie.

De gevolgen van het beschouwen van UIP als een op zichzelf staande ziekte zijn als volgt:

• Een onlangs gepubliceerde tussentijdse analyse toonde een hoger sterftecijfer en hogere hospitalisatiecijfers in de groep IPF-patiënten die werd behandeld met azathioprine,prednison en N-acetylcysteïne dan in die van de patiënten die werden behandeld metplacebo.(8) Als immunosuppressieve therapie schadelijk is voor IPF-patiënten, zou zij ook schadelijk kunnen zijn voor UIP-patiënten bij wie geen IPF is vastgesteld, alleen maar omdat UIP met een andere ziekte wordt geassocieerd, hoewel zij zich met hetzelfde fibrotische proces kunnen presenteren als degenen bij wie wel IPF is vastgesteld. Helaas blijft het in de literatuur onduidelijk of dit het geval is. Daarom is voorzichtigheid geboden totdat nieuwe studies hebben uitgewezen of UIP zich als een ziekte gedraagt en daarom uniform slecht reageert op immunosuppressie, ongeacht of de ziekte idiopathisch is of niet

• Drugs zoals pirfenidon worden momenteel getest bij IPF-patiënten. Als blijkt dat een dergelijk geneesmiddel heilzaam is, kan het worden getest en in aanmerking komen om ook bij UIP-patiënten (lato sensu) te worden gebruikt

In interstitiële longaandoeningen veranderen de concepten van patronen en ziekten voortdurend naarmate de kennisbasis toeneemt. Het beschouwen van UIP als een ziekte heeft directe gevolgen voor de huidige patiëntenzorg, het gebruik van immunosuppressieve therapieën die meer voorzichtigheid vereisen en onderzoekers die meer vrijheid hebben om het gebruik van anti-IPF-medicijnen bij patiënten met UIP te bestuderen. Door UIP vanuit dit nieuwe perspectief te bekijken, kan de behandeling van UIP worden verbeterd naarmate de inspanningen om een dieper inzicht in UIP te krijgen, worden voortgezet. Veel stukjes van deze puzzel ontbreken nog, en de cruciale vraag die moet worden beantwoord om UIP volledig te kunnen begrijpen is de volgende: wat is de drijvende kracht achter de eigenaardige en niet aflatende proliferatie van fibroblasten?