Cell free DNA screening is not a simple blood test

Boston Globeの最近の記事で、”Oversold prenatal tests spur some to choose abortions “と記述して、出生前テストに関する不安な絵が紹介されています。 その記事は、セルフリーDNAを使った出生前スクリーニングについて、そして、スクリーニングテストが、実際には胎児が正常であったのに、患者が異数性の高いリスクにあると示した、多くの患者のケースを紹介しています。

医療従事者にとって重要なのは、セルフリーDNAはスクリーニング検査であり、羊水検査のような診断精度はないことを忘れてはならないということである。 その性質上、スクリーニング検査は、胎児が特定の障害に罹患するかどうかを100％確実に教えてくれるものではありません。 残念ながら、この非常に競争の激しい市場における高い賭け金のためもあって、この検査は>99%の精度を持つものとして提示されており、これは羊水穿刺やCVSを説明するために使用されているのと同じ精度です。

トリソミー21の検出率は非常に高く、偽陽性率は非常に低いのですが、この検査はトリソミー18のような他の疾患の検出にはあまり正確で効果的ではありません。 実際、この記事にある患者さんの話のほとんどは、21トリソミーではなく、18トリソミーの検査で偽陽性、偽陰性を示しています。

医療者として、患者さんにオーダーし解釈する検査の特徴を理解することは、私たちの責任でもあります。 理想的には、患者はcfDNA検査の前に遺伝カウンセラーに会うべきである。

• cfDNA 検査はスクリーニング検査であり、診断検査ではない。
• 異常結果は、妊娠中絶などの不可逆的な処置が行われる前に、CVSまたは羊水穿刺による診断検査で確認されなければならない。
• cfDNA検査は従来の血清スクリーニングよりも感度と特異度が高いが、それでも偽陽性と偽陰性が生じる。
• バックグラウンドリスクが低いとcfDNA陽性の患者の患児を持つ可能性-陽性反応的価値-は低くなる。
• 微小欠失のバックグラウンドリスクは極めて低いため、cfDNAで検出される微小欠失には高い偽陽性率が伴う。
• 遺伝カウンセリングサービスは、患者のケアにおける情報提供の重要な部分である。 SMFMは、患者にとって理想的なケアを提供するために、支払者がこれらのサービスに対して適切な報酬を提供することを推奨している。

cfDNAを提供する企業は、医療従事者と患者が検査結果を正しく解釈できるよう、措置を講じる必要がある。

• 検査結果は、従来の血清スクリーニングで行われているように、陽性予測値または患者固有のリスクとともに報告されるべきである。
• 微小欠失などの希少疾患のスクリーニングによる偽陽性のリスクを考えると、これらの検査は「オプトアウト」オプションではなく、「オプション」として、できれば遺伝カウンセラーによるカウンセリング後のみに提供されるべきである。
  • cfDNA検査に対する患者や医療提供者の理解や、この技術が家族に与える影響を定量的に把握するために、市販後のサーベイランスが必要である。
  • どのようなカウンセリングテクニックや教育ツールが患者の理解を最適化し、偽陽性や偽陰性の結果の罹患率を最小化するかについて、さらなる研究が必要である。

  母体胎児学会は、セルフリーDNAスクリーニングの陽性結果はすべて、妊娠終了などの不可逆な処置をとる前に確認診断を必要とすると述べている。 さらに、SMFMは、セルフリーDNA検査は高リスクの女性には良いスクリーニング検査であるが、低リスクの患者には今のところこの検査は推奨されないと述べている。 どのようなスクリーニング検査も、背景となるリスクによって性能が異なりますが、低リスクの患者の場合、異数性の割合は非常に低くなります。 したがって、陽性反応は通常、偽陽性である可能性が高くなります。

  このことは、低リスク患者におけるcfDNAに関する今年の論文（Bianchi et al, N Engl J Med 2014;370:799-808 ）で、低リスク患者ではcfDNAの陽性的中率が50％未満であること、つまりcfDNA陽性結果の半分以上が偽陽性であることが明らかにされたことで実証されました。 残念ながら、Boston Globeの記事で報告されているように、このことは医療者によく理解されておらず、患者にも説明されておらず、検査機関からも明確に強調されていないことが多いのである。 私たちは、これらの結果を報告する会社に対して、陽性の検査の適切な解釈についてより明確にすることを求め、理想的には、患者固有のリスクが提示される従来の血清スクリーニングで行われているように陽性適中率を提供することである。

  セルフリーDNAは「単なる血液検査」ではなく、誤解されると大変な意味合いと結果をもたらす遺伝子検査なのです。

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