Un article récent du Boston Globe présente une image inquiétante du dépistage prénatal, dans un rapport décrivant comment « Les tests prénataux survendus incitent certains à choisir l’avortement. » L’article poursuit en parlant du dépistage prénatal avec l’ADN libre de cellules, et en présentant un certain nombre de cas de patients dans lesquels le test de dépistage a indiqué qu’un patient présentait un risque élevé d’aneuploïdie alors qu’en fait, le fœtus était normal.
Il est important que les prestataires se souviennent que l’ADN libre de cellules est un test de dépistage et qu’il n’a pas la précision diagnostique de l’amniocentèse. De par sa nature même, un test de dépistage ne permet pas de dire avec 100% de certitude si un fœtus sera affecté ou non par un trouble donné. Malheureusement, en partie à cause des enjeux élevés sur ce marché très concurrentiel, les tests sont présentés comme ayant une précision de >99%, la même précision que celle utilisée pour décrire l’amniocentèse et le CVS.
Alors que les taux de détection de la trisomie 21 sont très élevés, et que le taux de faux positifs est très faible, le test est moins précis et moins efficace pour la détection d’autres troubles tels que la trisomie 18. En fait, la plupart des histoires de patients mentionnées dans l’article concernaient des tests faussement positifs et faussement négatifs pour la trisomie 18, et non pour la trisomie 21.
En tant que prestataires, il est de notre responsabilité de comprendre les caractéristiques des tests que nous demandons et interprétons pour nos patients. Idéalement, les patients devraient rencontrer un conseiller en génétique avant de procéder à un test cfDNA. Les prestataires devraient passer en revue les points clés suivants avec les patients :
- Les tests cfDNA sont des tests de dépistage et non des tests de diagnostic.
- Les résultats anormaux doivent être confirmés par un test de diagnostic via un CVS ou une amniocentèse avant qu’une action irréversible, telle qu’une interruption de grossesse, ne soit entreprise.
- Bien que les tests d’ADNf aient une sensibilité et une spécificité plus grandes que le dépistage sérique traditionnel, des faux positifs et des faux négatifs se produisent toujours.
- La probabilité qu’une patiente avec un ADNf positif ait un fœtus affecté – la valeur prédictive positive – est plus faible si son risque de fond est faible. Pour les femmes à faible risque et pour les troubles rares, un test positif est plus susceptible d’être un faux positif.
- Le test cfDNA n’est donc pas recommandé pour les femmes à faible risque.
- Parce que le risque de fond pour les microdélétions est extrêmement faible, un taux élevé de faux positifs est associé aux microdélétions détectées par cfDNA.
- Les services de conseil génétique sont une partie importante de l’information dans les soins pour les patients. La SMFM recommande aux payeurs de prévoir un remboursement adéquat pour ces services afin de fournir des soins idéaux aux patients.
Les entreprises qui proposent le cfDNA devraient prendre des mesures pour s’assurer que les prestataires et les patients interprètent correctement les résultats des tests. La Société suggère les étapes suivantes :
- Les résultats des tests devraient être rapportés avec une valeur prédictive positive ou un risque spécifique au patient, comme cela se fait avec le dépistage sérique traditionnel.
- Compte tenu du risque de faux positifs avec le dépistage de troubles rares tels que les microdélétions, ces tests devraient être proposés comme des options « opt-in », plutôt que « opt-out », idéalement seulement après le conseil d’un conseiller génétique.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer comment utiliser au mieux cette nouvelle technologie:
- Une surveillance post-commercialisation est nécessaire pour quantifier la compréhension des tests cfDNA par les patients et les fournisseurs et l’impact de cette technologie sur les familles.
- Des études devraient évaluer l’impact du matériel de marketing sur la compréhension de ces tests par les patients et les prestataires.
- Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer quelles techniques de conseil et quels outils éducatifs optimisent la compréhension des patients et minimisent la morbidité des résultats faussement positifs et faussement négatifs.
La Society for Maternal-Fetal Medicine a déclaré que tous les résultats positifs du dépistage de l’ADN acellulaire nécessitent un diagnostic de confirmation avant qu’une action irréversible, telle que l’interruption de grossesse, soit entreprise. En outre, la SMFM a indiqué que le test d’ADN acellulaire est un bon test de dépistage pour les femmes à haut risque, mais que le test n’est pas recommandé actuellement pour les patientes à faible risque. Tout test de dépistage aura des performances différentes en fonction du risque de fond, et chez les patientes à faible risque, les taux d’aneuploïdie sont très faibles. Par conséquent, un test positif est généralement plus susceptible d’être un faux positif.
Cela a été démontré par un article publié cette année sur le cfDNA chez les patients à faible risque (Bianchi et al, N Engl J Med 2014;370:799-808) dans lequel la valeur prédictive positive du cfDNA s’est avérée être inférieure à 50 % chez les patients à faible risque – c’est-à-dire que plus de la moitié des résultats positifs du cfDNA étaient des faux positifs. Malheureusement, comme le rapporte l’article du Boston Globe, ce fait n’est souvent pas bien compris par les prestataires, pas expliqué aux patients et pas clairement souligné par les laboratoires. Nous demandons aux entreprises qui rapportent ces résultats d’être plus claires quant à l’interprétation appropriée d’un test positif, en fournissant idéalement une valeur prédictive positive comme cela est fait avec le dépistage sérique traditionnel, dans lequel un risque spécifique au patient est présenté.
L’ADN libre de cellules n’est pas « un simple test sanguin » — c’est un test génétique avec des implications et des conséquences énormes s’il est mal compris.
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