Nos gusta tratar la artritis de cadera con células madre, pero a diferencia de algunas otras áreas que tratamos, las caderas con artritis severa pueden ser un poco más difíciles de tratar. En esos casos, recomendamos al paciente que pase de un procedimiento de células madre en el mismo día a un procedimiento de células madre cultivadas, o si la artritis es muy grave, empujaremos al paciente hacia un reemplazo de cadera.
Como probablemente puede deducir, no estamos generalmente a favor de amputar una articulación e insertar una prótesis, que es realmente lo que un reemplazo de la articulación equivale al final del día. Sin embargo, si hay que hacer una, ¿cuál es la mejor opción? La semana pasada le prometí a un paciente que realizaría una revisión de la literatura médica y la publicaría, en un intento de intentar responder a la pregunta sobre qué tipo de dispositivo es el mejor.
Tengo que decir que al actualizar mi búsqueda de literatura sobre el fenómeno de las partículas de desgaste (restos del dispositivo creados por el desgaste normal) y los estragos que causan, no estaba seguro de lo que iba a encontrar. Lamentablemente, las cosas en ese departamento han empeorado y no mejorado.
Los muchos y diferentes materiales utilizados en los dispositivos de reemplazo de cadera
Los dispositivos de reemplazo de cadera se dividen en unas pocas grandes categorías:
Metal sobre metal (MOM) – Son lo que parecen. Tanto el encaje como la bola están hechos de acero inoxidable, titanio, cromo, cobalto o alguna combinación de éstos. Un subtipo de cadera MOM es un modelo mínimamente invasivo que suele ser de menor tamaño, por lo que puede instalarse con una incisión más pequeña.
Polietileno y Metal sobre Polietileno (MOP) – El polietileno es básicamente plástico, por lo que estas caderas suelen tener piezas estructurales de metal y un revestimiento de plástico donde se unen la bola y el encaje. También pueden tener una bola de metal con un revestimiento de plástico en el encaje. Un subtipo de cadera de polietileno se fabrica con un plástico más nuevo llamado polietileno reticulado, que es más duradero.
Cerámica sobre metal (COM), cerámica sobre cerámica (COC), cerámica sobre polietileno (COP) – Las caderas de cerámica se fabrican con versiones especializadas y más duraderas del mismo tipo de material con el que se fabrican los platos y cuencos. Hay versiones de cerámica sobre metal, cerámica sobre cerámica y cerámica sobre polietileno. Aunque son duraderas, pueden ser vulnerables a la fractura y a la rotura bajo grandes tensiones.
Partículas de desgaste
Si por alguna razón necesitara una prótesis de cadera, mi mayor preocupación serían las partículas de desgaste. Este fenómeno salió a la luz por primera vez hace entre 5 y 7 años, cuando los cirujanos empezaron a reemplazar las primeras caderas metal sobre metal (MOM) desgastadas o fallidas. Lo que encontraron en algunos pacientes fue aterrador. Básicamente, toda la zona que rodeaba el dispositivo de reemplazo de cadera se había convertido en una masa de sustancia negra.
Entonces se publicaron estudios que mostraban que esas virutas metálicas microscópicas se filtraban en el torrente sanguíneo y causaban niveles elevados de iones metálicos. Otros estudios empezaron a señalar que los tejidos de algunas personas eran tan sensibles a esta basura que formaban pseudotumores, que son básicamente grandes masas sólidas de tejidos irritados, algunos de los cuales podían presionar nervios importantes. Por último, los estudios genéticos mostraron que no sólo este tejido era visiblemente infeliz, sino que las células estaban siendo dañadas a nivel genético por las partículas de desgaste.
Cuando todo esto salió a la luz por primera vez, parecía que sólo las caderas MOM estaban involucradas. Sin embargo, como muestra la investigación que sigue, el problema de las partículas de desgaste se extiende a todos los tipos de cadera que se fabrican.
ARMD – Reacciones adversas a los residuos metálicos
Antes de empezar, vale la pena señalar que ahora hay un nombre para el tejido cabreado causado por las partículas de desgaste. En una película de los 90, una cabeza de guerra nuclear cae en las manos equivocadas y el protagonista es informado de que esto se llama «Flecha rota». Él responde: «No sé qué es más inquietante, si el hecho de que acabemos de perder una cabeza de guerra nuclear o que realmente tengan un nombre para esto». Yo pienso lo mismo sobre el hecho de que la comunidad de reemplazo de articulaciones ortopédicas tenga ahora un nombre para las partículas de desgaste que causan problemas en los pacientes.
Además de destacar la investigación sobre las partículas de desgaste, también examinaré la durabilidad de cada tipo. Así que vamos a echar un vistazo a cómo navegar por este campo de minas.
Aprenda acerca de los procedimientos Regenexx para las condiciones de la cadera.
La investigación sobre los diversos tipos de materiales de reemplazo de cadera – Centrado en las partículas de desgaste y el fracaso del dispositivo
MOM o «metal sobre metal»
El «chico malo» de los tipos de reemplazo de cadera son claramente las caderas MOM. Lo más gracioso es que a pesar de todas las cosas absolutamente horribles publicadas sobre estos dispositivos, todavía se pueden encontrar anuncios en Internet de muchos cirujanos que estarán encantados de implantarlos. Lo hacen afirmando que se trata de caderas «mínimamente invasivas». Aunque hay una pequeña parte de verdad en esta afirmación (las incisiones necesarias para implantarlas son más pequeñas), no hay nada de mínimamente invasivo en amputar una articulación e insertar una prótesis, independientemente de la forma en la que se muestre el gato. Además, cuanto más pequeño sea el dispositivo, mayor será el problema de las partículas de desgaste.
Las caderas MOM producen partículas metálicas de desgaste a nivel local que luego son absorbidas por el torrente sanguíneo. En general, los dispositivos de cadera MOM más pequeños (normalmente los que se utilizan en mujeres de complexión pequeña) tienen una mayor probabilidad de producir partículas metálicas de desgaste. Este estudio mostró más iones metálicos en la sangre con los dispositivos MOM en comparación con las prótesis de cadera convencionales. Este ensayo aleatorio demostró de nuevo más iones metálicos en la sangre de las mujeres con caderas MOM en comparación con las prótesis de cadera convencionales, pero también observó que se producían pseudotumores tanto alrededor de estos dispositivos MOM como de los dispositivos MOP más convencionales. Este estudio reciente demostró que los restos metálicos estaban presentes tanto en los dispositivos de reemplazo de cadera MOM grandes como en los pequeños.
Las últimas directrices de consenso de 2015 son ahora no realizar un reemplazo de cadera MOM en mujeres pequeñas o en cualquier persona con una alergia conocida al metal. El último estudio sobre las caderas MOM y los pseudotumores concluye: «Las reacciones adversas a los restos de metal en las caderas MOM pueden no ser tan benignas como han sugerido los informes anteriores.» No es bueno.
Polietileno y Metal sobre Polietileno (MOP)
Cuando empecé esta búsqueda bibliográfica, pensé que las caderas MOP podrían ser mejores en el departamento de partículas de desgaste. Después de todo, usted no tiene el metal rozando en el metal, pero por lo general el metal en el plástico. Sin embargo, estaba equivocado.
Para ver lo mal que pueden ir las cosas con las partículas de desgaste MOP, no tuve que buscar mucho. Este estudio reciente de 2014 mostró un efecto secundario horrible de las partículas de desgaste de polietileno y metal, un pseudotumor que invadió los tejidos vaginales de una mujer. Este estudio de 2015 era muy preocupante porque comparaba las caderas MOP con las caderas MOM en cuanto a los niveles de metal y el daño cromosómico en las células. No pudo concluir que una fuera mejor que la otra. Según este estudio de 2014, las caderas MOP se desgastan menos, pero sus partículas de desgaste producen una reacción tisular ligeramente mayor que las caderas MOM. Todo esto es consistente con un estudio reciente sobre el que escribí en el blog, mostrando que las partículas de desgaste de polietileno convencional redujeron la actividad de las células madre en la médula ósea y el músculo.
Si hay un punto brillante en esta categoría, es probablemente el nuevo polietileno altamente reticulado (HCLP). Según este estudio reciente, las caderas de HCLP producen menos partículas de desgaste que el polietileno normal. En otro estudio sobre dispositivos de reemplazo de hombro, se confirmó la menor cantidad de desechos de estos dispositivos. Además, según este estudio de 2014, los dispositivos de HCLP parecen resistir mejor el desgaste inesperado y el fallo de las piezas.
Cerámica sobre metal (COM), cerámica sobre cerámica (COC), cerámica sobre polietileno (COP)
¿Quizás la cerámica sea el camino a seguir? Después de todo, ¿qué podría ir mal con la instalación de un dispositivo de reemplazo de cadera hecho de la misma sustancia que los platos de la cena?
Este ensayo aleatorizado de 2015 mostró que las caderas COM todavía produjeron lamentablemente partículas de desgaste de metal que terminaron en el torrente sanguíneo. Algunas buenas noticias para las caderas COM podrían encontrarse en este estudio de 2015. Concluyó que, aunque había hinchazón alrededor de estos dispositivos, en comparación con las caderas MOM mínimamente invasivas, no se observaban pseudotumores en las caderas COM. Sin embargo, basándose en este análisis de muchos estudios, no parece haber ninguna ventaja de la COC en comparación con la COP. ¿Cómo se comparan la COM y la COC? La cerámica sobre metal no parece tener la misma durabilidad que la cerámica sobre cerámica según este estudio.
¿Se le paga a su cirujano para que promueva un determinado tipo de cadera?
Uno de los verdaderos retos a la hora de navegar por este panorama es que, lamentablemente, los dispositivos de sustitución de articulaciones han sido una de las peores áreas de payola en medicina. Como los reembolsos han disminuido para los procedimientos quirúrgicos de instalación y sustitución de dispositivos, muchos cirujanos se han dado cuenta de que pueden mantener su flujo de caja estable tomando dinero de los fabricantes de dispositivos. Esto ha sido objeto de muchas demandas del Departamento de Justicia a lo largo de los años.
El gran problema para los pacientes es cómo saber si su cirujano está recomendando un dispositivo para la cadera porque realmente cree que es el mejor, o porque está siendo pagado por la empresa que fabrica el dispositivo. Este sitio web de Propublica le permitirá investigar el historial de pagos de su cirujano.
¡El tamaño correcto es la clave!
Al revisar la investigación médica sobre este tema está muy claro que un dispositivo de cadera mal dimensionado es un gran problema por muchas razones. En primer lugar, reduce la longevidad del dispositivo. Y lo que es más importante, prácticamente garantiza más partículas de desgaste perjudiciales. Y puesto que estamos hablando de sustituir la cadera, un buen ajuste es de sentido común.
Dada la naturaleza modular de estos dispositivos de cadera y la amplia gama de opciones, un mal ajuste nunca debería ocurrir. Sin embargo, en mi experiencia, los problemas de ajuste de los herrajes suelen ocurrir cuando el quirófano y/o el hospital no tienen la talla correcta en stock el día de la cirugía. Así que acuerde de antemano el tamaño de los componentes y asegúrese de que el personal ha comprobado dos veces que el hospital tiene ese tamaño en stock.
¿El resultado? Todos los dispositivos de prótesis de cadera producen partículas de desgaste. Pero, ¿cuál es el mejor? Está claro que cuando los implantes de metal sobre metal se estropean, las cosas pueden ir muy mal con una reacción local del tejido que puede causar pseudotumores y altos niveles de iones metálicos en la sangre. Si tuviera que sustituir mi cadera, tacharía este tipo de implante de mi lista. La cerámica sigue produciendo partículas de desgaste y tiene el problema añadido de la fractura en un individuo activo. Las partículas de desgaste de polietileno en una cadera MOP pueden ser tan malas como las de una cadera MOM. Dado que el polietileno altamente reticulado es el que menos partículas de desgaste produce, probablemente sea el ganador. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no se sabe tanto sobre la reacción de los tejidos al polietileno reticulado, por lo que esta recomendación puede cambiar con el tiempo. Además, existen nuevos tipos de cerámica que, una vez acoplados con el HCLP, podrían producir menos residuos.
El procedimiento Regenexx-C no está aprobado por la FDA de EE.UU. y sólo se ofrece en países con licencia en los que se permite el cultivo de células autólogas expandidas a través de la normativa local.
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