¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue encontrar el mejor tratamiento para reducir el riesgo de muerte por meningitis criptocócica en individuos seropositivos. Los autores de la revisión Cochrane analizaron los datos de los ensayos clínicos pertinentes para responder a esta pregunta y encontraron 13 estudios relevantes.
Mensajes clave
El tratamiento inicial más corto con una semana de desoxicolato de anfotericina B combinado y flucitosina probablemente da lugar a un menor riesgo de muerte que el tratamiento más largo con dos semanas de desoxicolato de anfotericina B combinado y flucitosina que se ha recomendado tradicionalmente en las guías de tratamiento. El tratamiento más corto probablemente da lugar a una eliminación similar de la infección con menos toxicidad de los fármacos utilizados para el tratamiento. En los casos en los que no pueda administrarse desoxicolato de anfotericina B, es probable que dos semanas de flucitosina combinada con fluconazol sean una buena opción de tratamiento. Dada la ausencia de datos de estudios en niños, y los datos limitados de los países de ingresos altos, nuestros hallazgos proporcionan una orientación limitada para el tratamiento en estos pacientes y entornos.
¿Qué se estudió en esta revisión?
La meningitis criptocócica asociada al VIH es una infección fúngica grave del cerebro y las membranas circundantes que causa alrededor del 15% de las muertes relacionadas con el VIH en todo el mundo. La infección se produce sobre todo en personas con VIH/SIDA avanzado y la mayoría de las muertes por meningitis criptocócica se producen en países con recursos limitados. El tratamiento incluye una terapia antifúngica inicial seguida de un tratamiento continuado con fluconazol oral. Las directrices anteriores han recomendado dos semanas de combinación de anfotericina B intravenosa y flucitosina oral como el mejor tratamiento disponible. Sin embargo, debido al alto costo del tratamiento y a la disponibilidad limitada de estos potentes fármacos antimicóticos, así como a los desafíos en el manejo de las toxicidades comunes de los fármacos, los países con recursos limitados a menudo utilizan tratamientos menos efectivos como el fluconazol oral solo.
Los autores de la revisión compararon diferentes fármacos antimicóticos utilizados para el tratamiento inicial de la meningitis criptocócica asociada al VIH para determinar el mejor tratamiento para reducir el riesgo de muerte. Varios ensayos clínicos recientes incluidos en esta revisión estudiaron cursos de tratamiento inicial más cortos o tratamientos totalmente orales para la meningitis criptocócica con el fin de reducir la toxicidad de los fármacos y mejorar la asequibilidad en los países de recursos limitados donde se producen la mayoría de las infecciones.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los 13 estudios incluyeron a 2.426 personas y compararon directamente 21 tratamientos diferentes. Todos los estudios se realizaron en adultos, y todos menos dos se llevaron a cabo en entornos con recursos limitados, incluyendo 11 de los 12 estudios con datos de mortalidad a las 10 semanas. Un gran estudio reciente realizado en adultos de cuatro países de África contribuyó a 10 de estas comparaciones. Este estudio encontró que una semana de combinación de anfotericina B desoxicolato intravenoso y flucitosina oral seguida de fluconazol probablemente dio lugar a un menor riesgo de muerte en 10 semanas que dos semanas de combinación de anfotericina B desoxicolato y flucitosina (evidencia de certeza moderada). La tasa de reducción de hongos medida en el líquido cefalorraquídeo no difirió entre los grupos de tratamiento, pero una duración más corta de anfotericina B desoxicolato y flucitosina se asoció con un menor riesgo de toxicidades potencialmente mortales medidas mediante análisis de sangre. Estos resultados sugieren que un tratamiento más corto de una semana con desoxicolato de anfotericina B y flucitosina es probablemente mejor que dos semanas de desoxicolato de anfotericina B y flucitosina.
En este mismo estudio, una semana de desoxicolato de anfotericina B y flucitosina probablemente dio lugar a un menor riesgo de muerte que una combinación de flucitosina oral y fluconazol (evidencia de certeza moderada). Sin embargo, el riesgo de muerte fue similar entre flucitosina oral y fluconazol y dos semanas de anfotericina B desoxicolato y flucitosina (evidencia de certeza moderada). Cuando el tratamiento con anfotericina B intravenosa no está disponible o no puede administrarse de forma segura a los pacientes, esto sugiere que el tratamiento combinado con flucitosina oral y fluconazol es una buena alternativa de tratamiento.
Debido a la falta de datos de estudios en niños, y los datos limitados de los países de altos ingresos, nuestros hallazgos proporcionan una orientación limitada para el tratamiento en estos pacientes y entornos.
¿Qué tan actualizada está esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron inicialmente estudios hasta el 9 de julio de 2018.