Mivacurium er et potent benzylisokinolin, ikke-depolariserende neuromuskulært blokerende lægemiddel. En anbefalet intravenøs dosis på 0,15 til 0,2 mg/kg giver trakealintubationsforhold inden for 2 til 2,5 minutter med en forudsagt virkningsvarighed på 15 til 25 minutter, hvilket gør det til et ideelt lægemiddel til korte procedurer, der kræver trakealintubation . İt er en strukturel slægtning til atracurium, men det undergår ikke Hofmann-eliminering og hydrolyseres hurtigt af PChE. Dets virkningsvarighed påvirkes af aktiviteten af dette enzym.
PChE er et tetramerisk glykoproteinenzym produceret af leveren, der hydrolyserer cholinestere, såsom dem, der findes i succinylcholin, mivacurium, prokain, chloroprokain, tetrakain, kokain og heroin . Hos patienter med en normal genotype for PChE er mivacuriums virkningsvarighed omvendt relateret til PChE-aktiviteten, og virkningsvarigheden er en smule forlænget, hvis aktiviteten er lav . Nedsat PChE-aktivitet kan forekomme som følge af arvelige årsager relateret til mutationer på et enkelt autosomalt sted på den lange arm af kromosom 3 .
Når der er mangel på dette enzym på grund af tilstedeværelsen af en eller flere atypiske alleler, metaboliseres mivacurium ikke korrekt, og derfor kan muskelparalysen vare i flere timer. Der findes to former for arvelig atypisk pseudocholinesterasemangel. Den heterozygote atypiske form rammer alt fra 1 ud af 25 til 1 ud af 480 personer (afhængigt af tilstandens sværhedsgrad) . Patienter, der er heterozygote for et unormalt enzym, kan udvise op til 50 % forlængelse af blokken . Den homozygote atypiske form påvirker ca. 1 ud af 3200 til 5000 individer . Hos patienter, der er homozygote for et abnormt enzym, kan varigheden være betydeligt forlænget, og selv en lille dosis (f.eks. 0,03 mg/kg) kan medføre fuldstændig lammelse i op til 128 minutter . Patient 4 er heller ikke tidligere blevet opereret, han havde heller ikke en negativ medicinsk familiehistorie, og han accepterede ikke vores tilbud om rygmarvsbedøvelse. Bloktiden blev forlænget med 30-35 minutter, hvilket ikke krævede en postoperativ plejeafdeling. Enzymniveauet blev fundet at være lidt lavt (961 UI/L). Og tilfældet blev betragtet som heterozygot atypisk enzymdefekt.
PChE-aktivitet kan påvirkes af forskellige sygdomstilstande og/eller af lægemiddeladministrationer. Fysiologiske reduktioner kan forekomme med ekstreme aldersgrupper og under graviditet . Den lave enzymværdi (1017 IU/L) hos Patient 1, som blev målt under hendes kejsersnitoperation, viste sig at ligge inden for normalområdet i den laboratorievurdering, der blev foretaget under kontrollen efter to måneder (3124 IU/L), hvilket gav os ret i at tro, at PChE-manglen skyldtes graviditet.
Andre erhvervede årsager til nedsat aktivitet omfatter nyre- og leversygdom, malignitet, forbrændinger, kronisk svækkelse/underernæring, myokardieinfarkt/ hjertesvigt, kollagensygdomme, myxødem og organofosfatforgiftning . Patient 3 har tidligere gennemgået tre operationer under generel anæstesi ved hjælp af succinylcholin. Nyrernes funktion var normal hos denne patient. Leverfunktionstests afslørede et nedsat albuminniveau (2,1 g/dL = 21 g/L), hvilket var i overensstemmelse med diagnosen underernæring, der fremgik af patientens generelle kachektiske udseende (han vejede kun 43 kg) og anamnese med nedsat kalorieindtag og nyligt vægttab. Tilstedeværelsen af en langvarig apnø og lav enzymaktivitet (598 IU/L) ved denne operation, selv om tilfældet ikke havde haft nogen problemer under de tidligere operationer, fik os imidlertid til at tro, at der var tale om en underernæringsassocieret PChE-mangel. Faktisk er plasmakolinesterase-niveauerne hos mennesker med protein-energiunderernæring blevet undersøgt . PChE-mangel som følge af underernæring er også blevet rapporteret hos patienter med aktiv Crohns sygdom og anorexia nervosa .
Dertil kommer, at lægemidler, der hæmmer enzymets aktivitet, omfatter acetylcholinesterasehæmmere (neostigmin, pyridostigmin, physostigmin og edrophonium), antikolinesteraser (især echothlophat), cytotoksiske midler (såsom cyclophosphamid), steroider, lokalanæstetika af estertypen, hexafluorenium, pancuronium og orale præventionsmidler .
Sertralin er en serotonin-genoptagelseshæmmer (SSRI), som er indiceret til behandling af depression. Ved terapeutiske doser er bivirkningerne minimale. Sertralin har et bredt terapeutisk indeks og synes at være mere sikkert end de tricykliske antidepressiva ved overdosering . På den anden side er de sædvanlige kliniske antidepressiva (fluoxetin, sertralin og amitriptylin) kolinesterasehæmmere på den menneskelige serum- og erytrocytmembran. Rækkefølgen af hæmmende potens var sertralin> amitriptylin>>>fluoxetin . Vores patient 2-patient havde brugt sertralin (100 mg/dag) i 3 år på grund af depression. Han havde tidligere fået tre operationer under generel anæstesi ved hjælp af succinylcholin. Tilstedeværelsen af en forlænget apnø og lav enzymaktivitet (788 IU/L) ved denne operation, selv om tilfældet ikke havde haft nogen problemer under de tidligere operationer, fik os imidlertid til at tro, at der var tale om en sertalin-associeret erhvervet PChE-mangel. Desuden sås det, at den gen-testede (3 måneder efter operationen) PChE-værdi (2762 IU/L) var vendt tilbage til det normale, efter at patienten havde opgivet at bruge sertralin under psykiaterkontrol. Vi opdagede ikke et tilfælde, der indebærer en interaktion mellem sertralin og pseudokolinesterase, i vores litteraturgennemgang. Vi mener, at dette er den første case-præsentation i den forstand.
Mivacurium bør sandsynligvis ikke anvendes til enhver patient, der giver en historie med forlænget blokering efter succinylcholin. Enhver patient, der oplever forlænget blokering efter mivacurium, bør rådgives om behovet for at få kontrolleret deres egen og deres nærmeste families plasmakolinesterasestatus. Det blev påvist i de blodprøver, der blev modtaget fra patient 4’s førstegradsslægtninge, at PChE-aktiviteterne hos dem også var lavere end 900 IU/L, men at ingen af dem i øvrigt havde operationshistorier.
Klinikeren bør være opmærksom på, at hvis de har administreret neostigmin til en patient med forlænget mivacuriuminduceret blokade, så vil patientens plasmakolinesteraseaktivitet blive hæmmet. Derfor bør der ikke tages blodprøver for kolinesteraseaktivitet, før virkningen af neostigmin er forsvundet. I fire af vores tilfælde sendte vi, da der opstod mistanke om PChE-defekt sammen med PNS-fund, blodprøver til laboratoriet for at undersøge enzymværdierne. Vi støttede tilfældene for nedbrydning af mivacurium med nuværende enzymaktiviteter udelukkende med sedation, mekanisk ventilation og PNS monitorisering og uden anvendelse af neostigmin.