Baggrund
Overvågningsundersøgelser i USA har vist en stigning i antallet af hospitalsindlæggelser for infektioner i hud og blødt væv (SSTI’er) på 29 % fra 2000 til 2004.1 Desuden har nyere undersøgelser af den stationære behandling af SSTI’er vist en betydelig afvigelse fra den anbefalede behandling, idet størstedelen af patienterne får overdrevent lange behandlingsforløb eller unødvendigt bred antimikrobiel dækning2,3 .
Med den stadigt voksende trussel om antibiotikaresistens og stigende forekomster af Clostridium difficile colitis giver denne opdatering klinikere et sæt anbefalinger til at anvende antibiotisk stewardship og samtidig effektivt håndtere SSTI’er.4
Guideline Update
I juni 2014 offentliggjorde Infectious Diseases Society of America (IDSA) en opdatering af sine retningslinjer fra 2005 for behandling af SSTI’er.5 For purulente SSTI’er (kutane abscesser, furunkler, karbunkler og betændte epidermoide cyster) er incision og drænage den primære behandling. Anvendelse af systemisk antimikrobiel behandling er unødvendig i milde tilfælde, selv i tilfælde forårsaget af methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA). Anvendelse af empiriske supplerende antibiotika bør forbeholdes dem med nedsat værtsforsvar eller tegn på systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS). De antibiotika, der anbefales til sådanne patienter, har anti-MRSA-aktivitet og omfatter trimethoprim-sulfamethoxazol eller doxycyklin til moderate infektioner og vancomycin, daptomycin, linezolid, telavancin eller ceftarolin til alvorlige infektioner. Antibiotika bør efterfølgende justeres på baggrund af modtageligheden af den organisme, der er dyrket fra purulent drænage.
Nonpurulent cellulitis uden SIRS kan behandles ambulant med et oralt antibiotikum målrettet mod streptokokker, herunder penicillin VK, cefalosporiner, dicloxacillin eller clindamycin. Cellulitis med SIRS kan behandles med et intravenøst antibiotikum med aktivitet mod methicillin-modtagelige Staphylococcus aureus (MSSA), herunder penicillin, ceftriaxon, cefazolin eller clindamycin.
Brug af antibiotika med MRSA-aktivitet bør forbeholdes dem med størst risiko, f.eks. patienter med nedsat immunitet eller tegn på en dyb ruminfektion. Kulturer af blod, kutane biopsier eller svaberprøver anbefales ikke rutinemæssigt; dog anbefales hurtig kirurgisk konsultation til patienter, der mistænkes for at have en nekrotiserende infektion eller gangræn.
Den anbefalede varighed af antimikrobiel behandling af ukompliceret cellulitis er fem dage, og behandlingen bør kun forlænges hos dem, der ikke har vist klinisk bedring. Elevation af det berørte område og brug af systemiske kortikosteroider hos ikke-diabetiske voksne kan føre til en hurtigere opløsning af cellulitis, selv om klinikeren skal sikre sig, at der ikke er en dybere ruminfektion til stede, før steroiderne iværksættes.
Forebyggelse af gentagelse af cellulitis er en integreret del af rutinemæssig patientpleje og omfatter behandling af fissurering af interdigitale tårum, skalering og maceration, som kan fungere som reservoir for streptokokker. Ligeledes kan behandling af prædisponerende tilstande som eksem, venøs insufficiens og lymfødem reducere recidiv af infektion. Hos patienter, der har tre til fire episoder af cellulitis på trods af forsøg på at behandle eller kontrollere prædisponerende risikofaktorer, kan brugen af profylaktisk antibiotika med erythromycin eller penicillin overvejes.
For patienter med en SSTI under den første episode af febril neutropeni anbefales indlæggelse og empirisk behandling med vancomycin og en antipseudomonalt beta-lactam. Antibiotika bør efterfølgende justeres på baggrund af de isolerede organismers antimikrobielle modtagelighed.
For patienter med SSTI’er i forbindelse med persisterende eller tilbagevendende febril neutropeni anbefales empirisk tilføjelse af svampedræbende behandling. Sådanne patienter bør evalueres aggressivt med blodkulturer og biopsi med vævskultur af hudlæsionerne. Den anbefalede behandlingsvarighed er syv til 14 dage for de fleste bakterielle SSTI’er hos den immunsupprimerede patient.
Analyse
De opdaterede SSTI-retningslinjer giver hospitalslæger en praktisk algoritme til håndtering af SSTI’er, der fokuserer på tilstedeværelsen eller fraværet af purulens, systemiske tegn på infektion og værtens immunstatus som vejledning for behandlingen. Hvor retningslinjerne fra 2005 gav klinikere en liste over anbefalede antibiotika baseret på aktivitetsspektrum, giver de opdaterede retningslinjer en kort liste over empiriske antibiotika baseret på infektionens type og sværhedsgrad.6
Listen over anbefalede antibiotika med MRSA-aktivitet er blevet opdateret og omfatter nu ceftarolin og telavancin. Det skal bemærkes, at siden disse retningslinjer blev offentliggjort, er tre nye antibiotika med MRSA-aktivitet (tedizolid, oritavancin og dalbavancin) blevet godkendt af FDA til behandling af SSTI’er, selv om deres specifikke rolle i rutinemæssig klinisk praksis endnu ikke er fastlagt.
Behandlingsalgoritmen for infektioner på operationsstedet er stort set uændret, hvilket styrker konceptet om, at feber i de første 48 timer sandsynligvis ikke repræsenterer en infektion, medmindre den ledsages af purulent sårdrænage med en positiv dyrkning. Ligeledes anbefaler retningslinjerne, at patienter med feber og en formodet sårinfektion mere end fire dage efter operationen risikostratificeres ud fra tilstedeværelsen eller fraværet af systemisk infektion eller tegn på omgivende cellulitis.
En omfattende vejledning til behandling af specifikke patogener eller tilstande, såsom tularæmi, kutan miltbrand og bidsår, er stort set uændret, selv om opdateringen nu indeholder fokuserede sammenfattende udsagn, så man lettere kan navigere gennem disse anbefalinger.
De opdaterede retningslinjer giver et mere robust, men alligevel fokuseret sæt anbefalinger til diagnosticering og behandling af bakterielle, svampe- og virale hudinfektioner hos immunsvækkede værter, især dem med neutropeni.
HM Takeaways
Den opdaterede 2014-opdatering af IDSA’s praksisretningslinjer for SSTI’er indeholder et skema, der hjælper klinikere med at diagnosticere og håndtere almindelige hudinfektioner mere effektivt. Retningslinjernes algoritme stratificerer sygdommens sværhedsgrad alt efter, om patienten har SIRS eller er immunsvækket eller ej. Forfatterne anbefaler ikke brug af antibiotika til lette purulente SSTI’er og forbeholder brugen af anti-MRSA-behandling primært til patienter med moderat purulente SSTI’er, patienter med alvorlige SSTI’er eller patienter med høj risiko for MRSA. Ligeledes anbefales det ikke at anvende bredspektret gramnegativ dækning ved de fleste almindelige, ukomplicerede SSTI’er og bør forbeholdes særlige populationer, f.eks. personer med nedsat immunforsvar.
Retningslinjerne anbefaler på det kraftigste et kort femdages behandlingsforløb ved ukompliceret cellulitis. Længere behandlingsforløb (dvs. 10 dage) er unødvendige og forbedrer ikke effektiviteten for dem, der udviser klinisk forbedring på dag fem.
Dr. Yogo og Saveli arbejder i afdelingen for infektionssygdomme på medicinske afdeling på University of Colorado School of Medicine i Aurora.
- Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Trends in the US hospital admissions for skin and soft tissue infections. Emerg Infect Dis. 2009;15(9):1516-1518.
- Jenkins TC, Sabel AL, Sacrone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Infektioner i hud og bløde væv, der kræver hospitalsindlæggelse på et akademisk medicinsk center: muligheder for antimikrobiel stewardship. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.
- Jenkins TC, Knepper BC, Moore SJ, et al. Antibiotikaforskrivningspraksis i en multicenterkohorte af patienter, der er indlagt på grund af akut bakteriel hud- og hudstrukturinfektion. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1241-1250.
- U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotikaresistenstrusler i USA, 2013. Tilgængelig på: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf. Tilgået den 8. februar 2015.
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Praksisretningslinjer for diagnosticering og behandling af infektioner i hud og blødt væv: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.
- Praksisretningslinjer for diagnosticering og behandling af hud- og blødtvævsinfektioner. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1373-1406.