Hvis der ikke er op- og nedture i dit liv, betyder det, at du er død.
-Ukendt
EKG’er… EKG’er… uanset hvad du kalder dem, forlod jeg medicinstudiet med en dårlig forståelse af dem. Jeg kunne bestemme frekvens, rytme og akse, og måske en “tombstone” STEMI, men det var det hele. I løbet af den første uge af min turnus på NYU/Bellevue blev jeg endnu mere usikker, da en af mine medstuderende, Stephen Hogue, havde en ekspertlignende evne til at læse EKG’er. Jeg spurgte ham, hvordan han var blevet så fortrolig med at læse EKG’er. Stephen nævnte, at han havde taget et kursus hos dr. Tom Evans på UCSF og havde fået udleveret dr. Evans’ berømte kribsheets.
Så jeg begyndte at læse kribsheets. Det hjalp, men gav stadig ikke det fundament, jeg havde brug for.
Så skete det…. jeg fandt min vej. Her er den:
1. Jeg købte ECGs for the Emergency Physician 1 af Amal Mattu og William Brady.
Sådan brugte jeg bogen
- Se på EKG med klinisk scenarie
- Mentalt noterer jeg, hvad der sker i EKG’et (dvs, hvad er frekvensen og rytmen, eventuelle ST-forandringer, hvordan ser T-bølgerne ud)
- Vend tilbage i bogen og læs afsnittet om EKG-tolkning
- Tag de vigtigste punkter fra EKG-tolkningen og tilføj disse noter til det indledende EKG
- Gennemgå 5-10 EKG’er om dagen. I begyndelsen af hver dag gik jeg tilbage og gennemgik de noter, jeg havde tilføjet til EKG’erne
Det så nogenlunde sådan ud
I begyndelsen vidste jeg meget lidt. Mine mentale notater var begrænsede. Men som dagene gik, begyndte min viden at vokse, og jeg genkendte flere og flere karakteristika i hvert EKG.
Her er et eksempel på en EKG-tolkning, der er karakteristisk for Wellens’ tegn. Jeg tog en indledende første gennemgang og gennemgik EKG’et. Jeg lavede en mental note om karakteristika som f.eks. bifasiske T-bølger, Q-bølger og omvendte T-bølger. Derefter vendte jeg mig til bagsiden af bogen og gennemgik EKG-tolkningen.
Næst vendte jeg tilbage til det oprindelige, umærkede EKG og tilføjede mine notater på EKG’et, hvor jeg specifikt identificerede de karakteristiske fund.
Det er vigtigt at komme igennem alle 200 EKG’er i denne bog. Med 5-10 EKG’er om dagen og et par fridage i løbet af gennemgangen vil dette tage ca. 1-2 måneder. Reviewing ECGs for the Emergency Physician 1 af Amal Mattu og William Brady tjener som fundament for det, der ligger forude.
2. Videre til den næste EKG-bog, som jeg mener er den mest effektive bog om EKG-læring, der nogensinde er udgivet: 12-Lead ECG: The Art of Interpretation af Tomas Garcia og Neil Holtz
Sådan har jeg brugt bogen
Start på side 1. Noget af indholdet kan virke elementært, men det er vigtigt at forstå “hvorfor” og “hvordan” EKG’ernes “hvorfor” og “hvordan” for at kunne mestre dem. Tænk på, at de første 70 sider (del 1) er en meget klarere version af det, som Dubins bog forsøgte at lære.
Del 2 er der, hvor du finder guldet. Læs den som en bog og vær velovervejet. Tag det, der beskrives i teksten, og identificer karakteristika i EKG’et. Indkreds abnormiteterne, skriv noter på EKG’et.
Tag det, der beskrives i teksten, og identificer disse fund i det efterfølgende EKG.
Ud over at læse hvert afsnit igennem og tage noter om EKG’erne, skal du også begynde at lave notecards. Ja … notecards til at lære EKG-tolkning.
Der findes to slags notecards. Type 1 er simpelthen at tage et vigtigt punkt og skrive det på forsiden af notecardet. Intet på bagsiden. Ingen vending.
For type 2-notatkort skrives et udsagn eller spørgsmål på forsiden, og et svar eller en forklaring skrives på bagsiden. Disse er beregnet til at blive vendt.
12-Lead ECG: The Art of Interpretation af Tomas Garcia og Neil Holtz er en tyk bog, tætpakket med information … men den er præsenteret på en så forenklet måde, at det bliver sjovt at lære EKG’er. Ja, sjovt. Hvordan? Fordi den viden, du opnår, er praktisk. Under din næste vagt på skadestuen eller under din runde på etagerne vil du kunne genkende mere og mere af det, du lærer hver dag. Din selvtillid vil stige. Snart vil du være ivrig efter at forklare dine kolleger EKG-fund, som de ikke er bekendt med, for dine kolleger. Snart vil du have lyst til at blive tilkaldt under konferencen, når et EKG bliver lagt frem, og nogen skal fortolke det.
Men dette kursus er ikke slut endnu, hvis du virkelig vil være sikker på at kunne fortolke EKG’er.
Identificering af en STEMI vil blive rutine for dig. At genkende Wellens’ eller Brugada vil blive en anden natur. Det resterende område, som du skal mestre, er rytmetolkning. Det er min erfaring, at de fleste EKG-diskussioner – hvor EKG’et bliver sendt rundt fra den ene person til den anden – er, når en rytme skal identificeres. “Det er andengrads type 2….no, det er en komplet hjerteblok.” Lyder det bekendt?
3. Genkendelse af arytmi: The Art of Interpretation af Tomas Garcia og Geoffrey Miller
Sådan har jeg brugt bogen
Stillet op på samme måde som Garcias første bog (12-Lead ECG: The Art of Interpretation), Arrhythmia Recognition: Arrhythmia Recognition: The Art of Interpretation: The Art of Interpretation: The Art of Interpretation begynder med en introduktion til arytmiegenkendelse og bruger derefter seks afsnit til at dykke ned i de forskellige dysrytmier. Bogen er også fyldt med fremragende perler.
Har du nogensinde hørt om Ashman-fænomenet?
Jeg havde ikke … men nu spørger jeg mine kandidater om det, hver gang vi ser en patient med atrieflimren. Kig selv efter det på et EKG eller en hjertemonitor af en patient med atrieflimmer … jeg vil vædde på, at du vil se det.
Angrib denne bog på nogenlunde samme måde. Tag det, der beskrives i teksten, og identificer karakteristika i EKG’et. Indkreds abnormiteterne, skriv noter på EKG’et. I slutningen af hvert afsnit er der dog en nyttig selvtest. Lav dem.
Bogen indeholder også et udvalg af nyttige tabeller og grafer, der hjælper med at kategorisere forskellige EKG-karakteristika.
Arrhythmia Recognition: The Art of Interpretation
Arrhythmia Recognition: The Art of Interpretation er et bæst … men det er et must at komme igennem. Hvis du bruger 10-20 min om dagen på den, skal du bruge ca. 2-3 måneder på at forstå dens lære virkelig. Men det er den sidste del for at opbygge dit fundament, og hvis du ikke bruger den nødvendige tid på det, vil du have et svagt fundament. Du ønsker ikke et svagt fundament, vel?
Så vidt vi har diskuteret de 3 vigtigste bøger til at lære EKG’er:
- ECGs for the Emergency Physician 1 af Amal Mattu og William Brady
- 12-Lead ECG: The Art of Interpretation af Tomas Garcia og Neil Holtz
- Arrhythmia Recognition: The Art of Interpretation af Tomas Garcia og Geoffrey Miller
Du har nu et solidt grundlag. Højst sandsynligt stærkere end 95 % af dine kolleger. Så hvordan kommer vi til at ligge i den 99. percentil?
Husk helt tilbage til dengang, du startede. Du kiggede på EKG’er og kæmpede for at karakterisere dem. Nå, men det er på tide at gå tilbage til begyndelsen … med et twist.
4. ECGs for the Emergency Physician 2 af Amal Mattu og William Brady
Dette er den anden bog i serien af Mattu og Brady, og den er lige så god som deres første bog.
Gå bogen igennem på samme måde som du gjorde med deres første bog:
- Kig på EKG med klinisk scenarie
- Notér mentalt, hvad der sker i EKG’et (dvs, hvad er frekvensen og rytmen, eventuelle ST-forandringer, hvordan ser T-bølgerne ud)
- Vend tilbage i bogen og læs afsnittet om EKG-tolkning
- Tag hovedpunkterne fra forklaringen og tilføj disse noter til det første EKG
- Gennemse 5-10 EKG’er om dagen. I begyndelsen af hver dag skal du gå tilbage og gennemgå de noter, der er tilføjet til EKG’erne.
Du vil dog denne gang have meget mere viden om og forståelse for, hvad der foregår i hvert EKG. For nogle af jer vil dette måske virke for let! Men du må ikke springe denne øvelse over. Den tjener til at størkne det, du allerede ved, og udfylde hullerne for dine svagere områder. Du kommer til at glemme noget af det, du har lært i den tidligere læsning … men dette er en vigtig adfærd. Glemmeri fører i sidste ende til en bedre forståelse. Jo hårdere du arbejder på at genfinde glemte oplysninger, jo mere solidificeret bliver de i din langtidshukommelse.
For dem af jer, der sigter efter de 99,9 %
Du kan stoppe nu, og du vil have en forståelse af EKG’er, der vil vare hele din karriere. Du vil være i stand til at kaste et blik på et EKG og stille en præcis diagnose. Du vil være selvsikker, og hvis du ønsker det, kan du etablere dig som “EKG-guiden” i din klasse, afdeling eller praksis.
Men der er mere…
Den sidste øvelse er at bruge din ekspert-ECG-tolkning i en klinisk sammenhæng ved hjælp af American College of Emergency Physicians (ACEP) bog Electrocardiography in Emergency Medicine. Dette er en fremragende ressource af Amal Mattu, Robert Barish og Jeffrey Tabas. Nogle af de medvirkende er Michael Bond, Gus Garmel, Andrew Perron, Ghazala Sharieff og Stuart Swadron. I forordet anfører de, at bogen er rettet mod klinikere, der “evaluerer EKG’er i realtid og træffer beslutninger på baggrund af disse vurderinger”. Med det mål at levere en “letforståelig, meget visuel ressource, der kan læses fra ende til anden.”
Den sidste vane at skabe er at følge op på de EKG’er, som du fortolker, mens du arbejder klinisk. Ofte bliver en patient indlagt på grund af en rytmeforstyrrelse og ender på de medicinske etager eller på intensivafdelingen. Det indledende EKG, der er indhentet på skadestuen, bør også læses af en kardiolog og dokumenteres på EKG’et eller i patientens journal. Endnu bedre er det, at nogle patienter ender på elektrofysiologisk laboratorium. Følg dem op. Find ud af, hvordan andre personer fortolkede deres EKG’er. Denne vane – opfølgningen – er den hurtigste og billigste måde at blive ekspert på. Find ud af, hvornår du har ret, og lær af, hvornår du tog fejl.
Godt held og lykke,
Adam Rosh, MD
Grundlægger af Rosh Review
P.S. Hvis du også er interesseret i at lære EKG-tolkning ud fra kliniske vignetter i en online Qbank, så tag et kig på disse muligheder for akutlæger, familielæger, børnelæger, pædiatriske akutlæger og PA’er.
P.P.S. Ingen af de ovenstående boglinks er affilierede links. De er rene anbefalinger.