Abstract
Ogilvie syndrom er defineret som en pseudo-obstruktion af tarmen af ikke-mekaniske årsager. Mortalitet på næsten 50 % er forbundet med perforation af det udspilede, pseudo-obstruerede colon. Mens konservativ medicinsk behandling har vist sig at være gavnlig i de fleste tilfælde, har >3% af patienterne en betydelig distension eller perforation af colon, der berettiger til kirurgisk resektion. Der præsenteres et tilfælde af en 48-årig mand med progressivt abdominal ubehag og distension 12 dage efter knæalloplastikoperationen. Han blev efterfølgende diagnosticeret med pseudo-obstruktion af colon og blev endeligt behandlet med subtotal kolektomi og kolostomi. Vi foreslår, at en mere konservativ tilgang til behandling af kolonisk pseudo-obstruktion kan forhindre behovet for kolostomi og dermed forbedre livskvaliteten betydeligt.
© 2017 Forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel
Introduktion
Ogilvie syndrom blev første gang beskrevet af Sir Heneage Ogilvie i 1948. Hans oprindelige case report præsenterede 2 patienter med kolonobstruktion uden nogen diagnosticeret kolonpatologi. Ved sonderende laparotomi blev det konstateret, at disse patienter havde områder med karcinom, der ikke var relateret til colon . Man antog, at karcinomet var ansvarlig for at forstyrre balancen mellem det parasympatiske og det sympatiske nervesystem, hvilket førte til pseudoobstruktion i colonien. Maloney og Vargas viste succes efter behandling med neostigmin, hvilket gav yderligere beviser for pseudo-obstruktion. Ogilvie-syndromet er blevet udvidet til at omfatte andre årsager til pseudo-obstruktion, som findes hos postoperative patienter eller hos patienter med metaboliske anomalier.
Case Report
Vi præsenterer et tilfælde af en 48-årig mand med en tidligere sygehistorie med diabetes mellitus, hypertension, hyperkolesterolæmi og intellektuel funktionsnedsættelse, som ankom til skadestuen fra et plejehjem med abdominal distention 12 dage efter højre total knæartroplastik. Han beskrev en progressiv udspilning uden smerter, som havde været tiltagende siden operationen. Han rapporterede, at han havde daglige afføringer i denne periode. Patienten benægtede kvalme, opkastning, feber eller kulderystelser.
Gennemgangen af systemerne var ubemærket. Den kliniske undersøgelse viste vitale tegn, der var inden for normale grænser. Fysisk undersøgelse afslørede grov distension af abdomen, som ellers var blødt og ikke ømt uden rebound, guarding eller stivhed. Der var normale tarmlyde. Digitalundersøgelsen afslørede blød brun afføring i rektalrummet, og der blev ikke konstateret nogen masse eller betydelig ømhed. Resten af den fysiske undersøgelse var stort set ubeskrivelig. Laboratorieresultaterne var også ubeskrivelige (tabel 1). Røntografi (fig. 1) og CT (fig. 2) af abdomen afslørede massiv colondilatation fra cecum til rectum uden observerbare masser eller forsnævringer.
Tabel 1.
Laboratorieresultater var i det væsentlige ubemærkede
Fig. 1.
Abdominal røntgenbillede af den 48-årige mand med Ogilvie syndrom.
Fig. 2.
Abdominal CT af den 48-årige mand med Ogilvie syndrom.
Patienten blev i første omgang behandlet med forsøg med lavementer på plejehjemmet i 2 dage uden forbedring. Patienten blev holdt NPO i denne periode, indtil det blev besluttet at tage patienten til skadestuen. På skadestuen blev der foretaget en CT af abdomen, som viste markant udspilet colon med væske og gas, der strakte sig til rektum. Den næste dag gennemgik patienten en fleksibel sigmoidoskopi. Patientens distension blev markant forbedret, om end i et begrænset tidsrum. Til sidst kom distensionen tilbage med fuld styrke, hvilket førte til diagnosen Ogilvie-syndrom. Samme dag blev der truffet foranstaltninger til genopfyldning af kalium. Seks dage senere fik han et forsøg med 2 mg neostigmin. Han havde 2 afføringer efter neostigmininfusionen, men den koloniale distention forsvandt ikke. Der blev givet et andet forsøg med neostigmin den næste dag, men med lignende resultater, og beslutningen om kirurgisk dekompression og subtotal kolektomi med kolostomi blev efterfølgende truffet, da den konservative behandling var slået fejl. Intraoperativt den følgende dag blev det konstateret, at cecum var 8 cm i diameter og rektum var 15 cm i diameter. Den samlede mængde resekteret tyktarm var 160 cm. Hans postoperative hospitalsforløb var begivenhedsløst. Hans diæt blev fremskyndet med succes på den 3. postoperative dag, og tarmfunktionen blev genoprettet på den 4. postoperative dag. Han havde ingen yderligere komplikationer ved efterfølgende besøg på kontoret.
Diskussion
Konservativ behandling har vist sig at være effektiv i behandlingen af Ogilvie-syndromet . En undersøgelse af Vanek og Al-Salti viste et drastisk fald i dødeligheden, når der blev foretaget en dekompression af colonien tidligt i behandlingen, især med cecaldiametre >12 cm. Efterhånden som der blev opnået en større forståelse af den underliggende mekanisme, blev neostigmin udviklet som en effektiv behandling af akut pseudoobstruktion af tyktarmen, der ikke reagerer på konservativ behandling . I 2 ukontrollerede undersøgelser var intravenøs neostigmin effektiv hos 80 % af patienterne . På grund af de risici, der er forbundet med colondistension og perforation, søges mere invasiv behandling ved fiasko efter 2 forsøg med neostigmin, eller hvis neostigmin er kontraindiceret .
En gennemgang af 50 tilfælde behandlet med koloskopisk dekompression fastslog, at det var 88 % vellykket . Anbringelse af et midlertidigt dekompressionsrør styret af skopet øgede effektiviteten . I tilfælde, der ikke reagerer på behandling, er tube cecostomi den foretrukne intervention. Dette er en fordel, da det giver mulighed for dekompression af tyktarmen og kan udføres uden for operationsstuen hos alvorligt syge patienter. Desuden har denne metode vist sig at være effektiv i de fleste rapporterede tilfælde . Den mest aggressive behandling, herunder den endelige behandling hos vores patient, omfatter subtotal eller total kolektomi med ileostomi.
Selv om den oprindeligt var en lovende behandling, blev den perkutane rørcekostomi hurtigt kritiseret af kritikere. Sårinfektion, cecal fistel og intraperitoneal lækage var almindeligt rapporterede komplikationer efter placering . En gennemgang fra 1995 af rørcekostomier, der blev anvendt til behandling af mekanisk og pseudoobstruktion af colon, viste høje komplikationsrater. I en gennemgang af 67 patienter havde 45 % mindre komplikationer efter anlæggelse af en tube cecostomi, herunder infektion, okklusion og for tidlig afrivning . Det var dog ikke nødvendigt med reoperation hos nogen af disse patienter, hvilket viser både denne metodes succes og manglen på alvorlige komplikationer. En undersøgelse fra 2015, der omfattede kræftpatienter med tyktarmsobstruktion, støttede yderligere brugen af tube cecostomi . Der blev ikke rapporteret om tilfælde af kolonperforation, og det var muligt at fjerne kateteret hos 6 ud af 9 patienter med pseudoobstruktion. Kun 1 tilfælde ud af 27 resulterede i alvorlige komplikationer, og disse blev håndteret med succes med udskiftning af cecostomisonden og antibiotika .
Chudzinski et al. foreslog kirurgisk resektion med colostomi eller perkutan tube cecostomi som behandling efter fejlslagen medicinsk behandling i forbindelse med opløsning af colon pseudo-obstruktion. Beslutningen om total versus subtotal kolektomi træffes på baggrund af dilatationens omfang. Denne mere invasive løsning er forbundet med øget morbiditet og mortalitet, især når der tages hensyn til reversering. Ifølge en retrospektiv kohorteundersøgelse fra 2005 er reversering og lukning af kolostomistomaet forbundet med en komplikationsrate på 20 % og en dødelighed på 3 %, hvor alder er den eneste signifikante risikofaktor. Komplikationerne omfattede anastomoselækager og infektioner .
Ogilvie-syndromet er stadig omgærdet af mystik, selv om det er bedre forstået i dag, end da Ogilvie først beskrev sygdommen. Ubalance mellem parasympatisk og sympatisk stimulering ligger til grund for problemet; den specifikke virkningsmekanisme er dog endnu ikke blevet afsløret. Den nuværende behandling af pseudobstruktion af colon uden peritoneale tegn og med en diameter på <12 cm er to forsøg med neostigmin efterfulgt af endoskopisk dekompression og endelig kolostomi med fiasko og recidiv. Kolostomi er imidlertid fyldt med komplikationer og reducerer patientens livskvalitet betydeligt. Perkutan rørcekostomi blev engang betragtet som standardbehandling med succesrater på op til 95 %. Komplikationer i forbindelse med håndtering af stomaet, infektion og afløsning af tuben førte til, at den mistede sin popularitet. Nyere undersøgelser har antydet, at de nuværende metoder har ført til en reduktion af alvorlige komplikationer uden at det går ud over behandlingsmodellens succes. Det er vores opfattelse, at tubecostomi bør genovervejes som et alternativ til kolostomi ved løsning af pseudo-obstruktion af tyktarmen, der er refraktær over for en mere konservativ medicinsk behandling.
Etisk erklæring
Patientens værge gav informeret samtykke til patientens deltagelse, da patienten har en psykisk lidelse.
Oplysningserklæring
Forfatterne har intet at oplyse. Denne case-serie blev finansieret af forfatterne.
- Ogilvie H: Large-intestine colic due to sympathetic deprivation. BMJ 1948; 2: 671.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Author Contacts
Artikel-/publikationsdetaljer
Received: September 28, 2016
Accepteret: Februar 09, 2017
Publiceret online: May 22, 2017
Udgivelsesdato: Maj – august
Antal trykte sider:: 1: 7
Antal figurer:: 7
Antal trykte sider: 2
Antal tabeller: 1
eISSN: 1662-0631 (Online)
For yderligere oplysninger: https://www.karger.com/CRG
Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer
Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Anvendelse og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddel dosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddelvalg og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. Men i lyset af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren til at tjekke indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. At der forekommer reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.