Pane,
První zásadou etické lékařské praxe je primum non nocera (především neškodit). Neznalost však někdy může vést k takovým komplikacím, kterým by se dalo předejít. Vznik subdurálního hygromu po dekompresivní kraniektomii, ačkoli je popsán v literatuře, je zřídkakdy soustředěn. Rozvoj hygromu je obvykle považován za benigní, obvykle odezní po výměně kostního laloku v důsledku obnovení normální dynamiky toku mozkomíšního moku. Radiologickým mimikry tohoto hygromu je výpotek s výskytem až 33 %, kterému bohužel není v současné literatuře věnována větší pozornost. My zde popisujeme naši nezkušenost s rozpoznáním této jednotky u 30letého pacienta, který se po dekompresivní kraniektomii vrátil k náhradě kostního laloku, měl otok skalpového laloku, který na počítačovém tomografu vykazoval hypodenzní kolekci pod meningo-galeálním komplexem, která byla chybně diagnostikována jako hygrom. The tormentous postoperative period and morbidity the patient suffered is described in for others to learn from our mistake.
Třicetiletý muž, který podstoupil pravostrannou fronto-temporo-parietální dekompresivní kraniektomii pro traumatický akutní subdurální hematom vpravo fronto-temporo-parietálně s parietální kontuzí a masovým efektem a posunem střední čáry, operovaný v roce 2008, se dostavil k náhradě kostního laloku v roce 2012. V době propuštění měl pacient senzoriku E4M6V5. Pacientka se dostavila se stejným senzitivem k náhradě kostního laloku. CT vyšetření mozku ukázalo hypodenzní kolekci pod meningo-galeálním komplexem, která byla diagnostikována jako subdurální hygrom . V bezprostředním předoperačním období byl zaveden lumbální drén. Lalok se propadl na úroveň přilehlé lebky, ale nevytvořil kráter. Kostní lalok byl nahrazen zpět. V bezprostředním pooperačním období byla u pacienta zaznamenána pravostranná hemiparéza stupně 2/5. Po operaci se pacient vrátil do nemocnice. Počítačová tomografie mozku ukázala přetrvávající subdurální hypodenzitu s malou hyperdenzní kolekcí na zadním okraji, zmáčknutí postranních komor, posun střední čáry a masový efekt . Pacient byl okamžitě převezen k odstranění kostního laloku a evakuaci lokalizované tekutiny. Po odstranění kostního laloku jsme při pokusu o durotomii zjistili, že dura je abnormálně ztluštělá a měří přibližně půl centimetru. Povrch mozku pokrývala tenká, špinavě šedá membrána obsahující xantochromní tekutinu. Membrána byla vyříznuta, xantochromní tekutina evakuována a byla provedena laxní duroplastika s použitím štěpu fascia lata. Histopatologické vyšetření materiálu prokázalo fragmenty granulační tkáně obsahující mnohočetné proliferující cévy vystlané endotelovými buňkami, fibroblastickou proliferaci, extravazované červené krvinky a mírný zánětlivý infiltrát a membrána byla diagnostikována jako chronická subdurální membrána. Pacient měl strastiplné pooperační období s infekcí skalpového laloku. Po dvoutýdenní době začal vykazovat určité zlepšení síly končetin a při propuštění po 4 týdnech byl schopen chůze se spastickou hemiplegickou chůzí, bez opory. Na horních končetinách měl sílu 4/5, distální horší než proximální, vyžadoval pomoc při krmení.
(a) CT mozku zobrazující stav po dekompresi s hypodenzní kolekcí pod meningo-galeálním komplexem bez známek masového efektu. (b) CT vyšetření po náhradě kostního laloku ukazující mírnou extradurální hyperdenzní kolekci, s hypodenzní subdurální kolekcí se středočárovým posunem a masovým efektem. (c) Intraoperační snímek ukazující zesílenou durální membránu (šipka)
Subdurální hygromy podobné hematomům jsou kolekce v subdurálním prostoru, ale obsahují mozkomíšní mok na rozdíl od krevních sraženin různého stáří. Úrazy hlavy, postdekompresivní kraniotomie, atrofie mozku, míšní drenáž jsou několika příčinami vzniku subdurálního hygromu. Byly popsány různé teorie, které se snaží vyvrátit přirozený průběh toho, co navrhl Feng et al. jako dva konce stejného spektra. Arachnoid, ačkoli je pevně spojen s povrchem pialu pomocí trabekul, je oddělen polštářem mozkomíšního moku. Arachnoidální bariérová buněčná vrstva je od dury oddělena vrstvou rozhraní. Meningeální a periostální durální vrstvy jsou pevně spojeny kolagenem, zatímco nejvnitřnější durální hraniční buněčná vrstva je bez kolagenní architektury. Jakákoli inzultace durálního arachnoidálního rozhraní vede k vytvoření potenciálního prostoru s následným vznikem subdurálního hygromu. K tomu se přidává ztráta hematoencefalické bariéry po úrazu, která vede ke zvýšené cévní propustnosti, a tím k onkotickému tlaku v subdurálním prostoru, čímž se začíná začarovaný kruh. Arachnoidální poranění vede k úniku mozkomíšního moku s efektem kulového ventilu. Takto shromážděná tekutina zůstává nevstřebána, a tím dochází k začarovanému kruhu a stagnaci tekutiny. Subdurální hygromy s postupným odtržením od cirkulace vedou ke zvýšení obsahu bílkovin, spuštění zánětlivé reakce, tvorbě neomembrán s křehkými kapilárami.
Změněné dynamice mozkomíšního moku a pokračování po dekompresivní kraniektomii lze zabránit augmentovanou duraplastikou, která může obnovit dynamiku mozkomíšního moku a zabránit vzniku subdurálního hygromu.
Na počítačové tomografii jsou hygromy hypodenzní, zatímco subdurální hematomy se liší od hypo až hyperdenzních v závislosti na jejich chronologickém stáří (hyperakutní – izodenzní; akutní – hyperdenzní v důsledku retrakce trombu; subakutní – izo až hypodenzní v důsledku degradace proteinů v trombu; chronické – hypodenzní v důsledku zkapalnění trombu). Intenzita signálu při zobrazování magnetickou rezonancí u hygromů je ve všech pulzních sekvencích shodná s CSF, zatímco u subdurálních hematomů se intenzita liší v závislosti na věku a pulzních sekvencích (hyperakutní stadium: T1- iso, T2-hyper; akutní stadium: T1-iso, T2- hypo; subakutní: T1 a T2- hyper; chronické – T1 a T2- hypo). Difuzně vážené snímky však v případě subdurálního hematomu zobrazí omezenou difuzi. Pro získání MR zobrazení je však nutné silné podezření. Obsah bílkovin v hygromech je shodný s obsahem mozkomíšního moku, zatímco výpotky mají vysoký obsah bílkovin s relativně normální hladinou cukru, což je odlišuje od tekutinových kolekcí sekundárních infekcí.
Hygromy jsou zřídka symptomatické a většina z nich spontánně odezní. Symptomatické případy však vyžadují chirurgickou intervenci, při níž se za nejlepší možnost považuje náhrada kostního laloku. Je však třeba dbát opatrnosti, sledovat rysy zvýšeného intrakraniálního tlaku. V případě zvýšeného intrakraniálního tlaku je třeba kolekci vypustit, a to buď předoperačně, nebo intraoperačně.
Před výměnou kostního laloku by mohlo být užitečné opakovat zobrazovací vyšetření, aby se zjistila změna subdurální kolekce.
.