Co je cílem tohoto přehledu?
Cílem tohoto přehledu Cochrane bylo najít nejlepší léčbu, která by snížila riziko úmrtí na kryptokokovou meningitidu u HIV pozitivních osob. Autoři přehledu Cochrane analyzovali údaje z relevantních klinických studií, aby na tuto otázku odpověděli, a nalezli 13 relevantních studií.
Klíčová sdělení
Kratší počáteční léčba jedním týdnem kombinovaného amfotericinu B deoxycholátu a flucytosinu pravděpodobně vede k nižšímu riziku úmrtí než delší léčba dvěma týdny kombinovaného amfotericinu B deoxycholátu a flucytosinu, která se tradičně doporučuje v léčebných doporučeních. Kratší léčba pravděpodobně vede k podobnému odstranění infekce s menší toxicitou léků použitých k léčbě. Tam, kde nelze amfotericin B deoxycholát podat, je pravděpodobně dobrou volbou léčby dvoutýdenní kombinace flucytosinu s flukonazolem. Vzhledem k absenci údajů ze studií u dětí a omezeným údajům ze zemí s vysokými příjmy poskytují naše zjištění omezené vodítko pro léčbu u těchto pacientů a v těchto podmínkách.
Co bylo studováno v tomto přehledu?
Kryptokoková meningitida spojená s HIV je závažná plísňová infekce mozku a okolních membrán, která způsobuje přibližně 15 % úmrtí souvisejících s HIV na celém světě. K infekci dochází většinou u osob s pokročilým stadiem HIV/AIDS a většina úmrtí na kryptokokovou meningitidu se vyskytuje v zemích s omezenými zdroji. Léčba zahrnuje počáteční antimykotickou terapii a následnou pokračující léčbu perorálním flukonazolem. Předchozí pokyny doporučovaly jako nejlepší dostupnou léčbu dvoutýdenní kombinaci intravenózního amfotericinu B a perorálního flucytosinu. Vzhledem k vysokým nákladům na léčbu a omezené dostupnosti těchto účinných antimykotik a také problémům při zvládání běžné toxicity léků však země s omezenými zdroji často používají méně účinnou léčbu, jako je například samotný perorální flukonazol.
Autoři přehledu porovnávali různá antimykotika používaná k počáteční léčbě kryptokokové meningitidy spojené s HIV s cílem určit nejlepší léčbu, která snižuje riziko úmrtí. Několik nedávných klinických studií zahrnutých do tohoto přehledu se zabývalo kratšími počátečními léčebnými kúrami nebo celoorální léčbou kryptokokové meningitidy s cílem snížit toxicitu léků a zlepšit jejich dostupnost v zemích s omezenými zdroji, kde se vyskytuje většina infekcí.
Jaké jsou hlavní výsledky přehledu?
Třináct studií zahrnovalo 2426 osob a přímo srovnávalo 21 různých léčebných postupů. Všechny studie byly provedeny u dospělých a všechny kromě dvou byly provedeny v prostředí s omezenými zdroji, včetně 11 z 12 studií s údaji o 10týdenní úmrtnosti. K 10 z těchto srovnání přispěla jedna nedávná rozsáhlá studie provedená u dospělých ze čtyř afrických zemí. Tato studie zjistila, že týdenní kombinované intravenózní podávání deoxycholátu amfotericinu B a perorálního flucytosinu následované flukonazolem pravděpodobně vedlo k nižšímu riziku úmrtí během 10 týdnů než dvoutýdenní kombinované podávání deoxycholátu amfotericinu B a flucytosinu (důkaz se střední mírou jistoty). Míra redukce plísní měřená v mozkomíšním moku se mezi léčebnými skupinami nelišila, ale kratší doba podávání amfotericinu B deoxycholátu a flucytosinu byla spojena s nižším rizikem život ohrožujících toxicit měřených pomocí krevních testů. Tyto výsledky naznačují, že kratší týdenní léčba amfotericinem B deoxycholátem a flucytosinem je pravděpodobně lepší než dvoutýdenní léčba amfotericinem B deoxycholátem a flucytosinem.
V téže studii vedla týdenní léčba amfotericinem B deoxycholátem a flucytosinem pravděpodobně k nižšímu riziku úmrtí než kombinace perorálního flucytosinu a flukonazolu (důkaz střední jistoty). Riziko úmrtí však bylo podobné mezi perorálním flucytosinem a flukonazolem a dvoutýdenním podáváním amfotericinu B deoxycholátu a flucytosinu (důkaz se střední mírou jistoty). Pokud není k dispozici intravenózní léčba amfotericinem B nebo ji nelze pacientům bezpečně podat, naznačuje to, že kombinovaná léčba perorálním flucytosinem a flukonazolem je dobrou alternativní léčbou.
Vzhledem k nedostatku údajů ze studií u dětí a omezeným údajům ze zemí s vysokými příjmy poskytují naše zjištění omezený návod pro léčbu u těchto pacientů a v těchto podmínkách.
Jak aktuální je tento přehled?
Autoři přehledu původně vyhledávali studie do 9. července 2018.