Hilary Costello, ND
Byl krásný jarní den v Portlandu. Můj den v ordinaci byl naplněn rozmanitými a jedinečnými dermatologickými případy. Jedna pacientka, paní A (61 let), v doprovodu svého sympatického manžela, přišla se stížnostmi na bulku na zádech, kterou její ošetřující lékař předtím diagnostikoval jako lipom. Byla poučena, že ji má nechat na pokoji a nestarat se o ni, pokud ji nezačne obtěžovat. Vysvětlila, že spaní na zádech a opírání se na židlích jí bylo postupně stále nepříjemnější. Hledala druhý názor a chtěla „ať už to bylo cokoli“ odstranit.
Převzal jsem případ a získal veškerou relevantní anamnézu. Bulka se neustále zvětšovala po dobu dvou let a stala se nápadnější, když pomalu zhubla 25 kilogramů. Před dvěma lety podstoupila zmenšení prsou a po operaci měla v anamnéze celulitidu. Léčila se s benigní hematurií, hypertenzí a depresí pomocí léků. V rodinné anamnéze se lipomy ani jiné kožní abnormality nevyskytovaly. Celkově byla pacientka v dobrém zdravotním stavu a měla pozitivní pohled na život. Ve třech jsme strávili nějaký čas vzájemným poznáváním, zatímco jsem se připravoval na fyzikální vyšetření.
Obří lipom
Požádal jsem ji, aby mi ukázala oblast, která mě zajímá. Otočila se a vyhrnula si halenku, aby odhalila záda. Neviděl jsem ji. Pozorně jsem se podíval a nadzvedl jí blůzu výš, abych našel oblast, o které mluvila. Požádal jsem ji, aby na tu oblast ukázala, a ona řekla: „Je to přesně uprostřed.“ Požádal jsem ji, aby ukázala na tu oblast. Položil jsem jí ruku na kůži, abych tu oblast nahmatal, a mé pole vědomí se náhle změnilo. Nebyl to malý lipom, který jsem hledal. Konečně jsem viděl a cítil obrovskou bulku na jejích zádech. Bylo to pro mě úžasné, protože za svou praxi lékaře a studenta jsem nikdy neviděl tak obrovský lipom. Celou dlaní jsem obemkl oblast výrůstku. Velikost mi připomínala vybouleninu hlavy novorozence, když se před porodem tlačí na perineum.
Lipom se nacházel mírně vpravo od páteře na zadní straně trupu, přibližně mezi T7 a T12, orientovaný doleva na horní hranici, měřil něco přes 4 palce na délku a 3,7 palce na šířku. Lipom se palpoval hluboko v tkáni. Ve středu měřil 2 palce nad povrchem kůže. Barva, vlhkost, struktura a turgor kůže byly v normě. Našli jsme několik dalších povrchových kožních výrůstků na trupu a obličeji (névus, kožní znaménka a jeden malý lipom v blízkosti větší léze), na jejichž odstranění jsme se shodli kvůli podráždění dotykem a chronickému vystavení slunci. Její životní funkce byly v normě.
Probrali jsme zákrok spolu s alternativami a souvisejícími riziky. Vysvětlil jsem postup excize, anestezii, šicí materiál a typy a dobu rekonvalescence. Řekl jsem jí, že během operace používám botanickou medicínu a kombinaci homeopatik a botanických přípravků pro pooperační léčbu a následnou péči, kterou může absolvovat doma. Kladla otázky a diskutovali jsme o tom, že mnoho pojišťoven nehradí ND, přestože máme v Oregonu schopnost a licenci provádět dermatologické operace tohoto druhu a složitosti v ordinaci.
Měla zájem pokračovat v procesu a operaci jsme naplánovali za několik týdnů. Navázali jsme spolu kontakt a vztah, který jí umožnil rozhodnout se zaplatit můj poplatek z vlastní kapsy místo toho, aby šla ke svému dermatologovi v nemocnici, který by mohl provést stejný zákrok. V péči ND se cítila pohodlněji díky našemu způsobu praktikování medicíny a příjemnému prostředí ordinace. Tento typ scénáře se v mé ordinaci odehrává často. Mnoho mých pacientů hledá kromě jistoty kvalitní péče také osobního lékaře, zejména v době operace. To je hnacím motorem mé praxe v dermatologické chirurgii.
Během několika následujících týdnů jsem se připravoval na tuto masivní excizi. Chtěl jsem se ujistit, že se mi podaří odstranit lipom vcelku. Úplná excize lipomu je zásadní, protože pokud kousek lipomu zůstane nebo pokud se během procesu rozpadne, dramaticky se zvyšuje pravděpodobnost jeho opětovného růstu. Obával jsem se také blízkosti lipomu k páteři a jeho hloubky. Obrátil jsem se na své nejbližší mentory chirurgie, abychom probrali postup a prodiskutovali možné komplikace. S blížícím se termínem jsem si byl jistý, že operaci úspěšně provedu.
Odstranění lipomu
Pár dní před operací jsem paní A. nařídil, aby vysadila denní dávku aspirinu. S manželem se dostavila v 9:00. Probrali jsme následné instrukce a zkontrolovali papíry s informovaným souhlasem. Moje asistentka jí změřila životní funkce: Tlak 138/88 RAS, 130/86 LAS, HR 74, RR 14, teplota 98,5F. Připravil jsem anestezii do sterilní injekční stříkačky o objemu 10 cm3 (5 cm3 lidokainu 2 % s adrenalinem 1:100 000, 5 cm3 bupivakainu 0,25 %) a k injekci jsem použil jehlu o průměru 25 cm3. Během zákroku jsme si připravili další 10cc stříkačku se stejným složením.
Při přípravě na operaci jsem dlouho palpoval lipom, abych určil optimální linii řezu. V duchu jsem si prohlížel Langerovy linie, jemně jsem tahal a tlačil na její kůži, abych našel její jedinečné linie napětí. Jak jsem nahmatal při naší první návštěvě, výrůstek byl pevně spojen s podkladovou tkání a kůže se volně pohybovala po povrchu. Pomohl jsem paní A pohodlně se uvelebit v poloze vleže na stole s polštáři a podhlavníky. Očistil jsem jí kůži alkoholem, abych odstranil případný olej, a přes lézi jsem položil přiléhající sterilní roušku s fenestrací (kruhový otvor o průměru 3 palce) a vytvořil sterilní pole. Třikrát jsem oblast očistil sterilními jodovými tampony. Moje počáteční inkoustová linie pro řez byla 2,4 palce. Podél linie řezu jsem aplikoval anestetikum, počkal několik minut a vyzkoušel oblast hrotem jehly na citlivost. Řekl jsem paní A, že pocit tlaku je normální, ale aby mě informovala o jakémkoli ostrém pocitu během zákroku. Dala mi svolení a já začal.
Použil jsem sterilní jednorázový skalpel č. 10 k vytvoření počátečního otvoru. Žlutá vrstva tuku byla okamžitě viditelná a vzhledem k barvě a struktuře jsem si myslel, že jsem na povrchu lipomu. Snadno se oddělil od nadložní epidermis pomocí zahnutých hemostatů při použití standardní techniky podminování. Udělal jsem to, přičemž jsem si myslel, že brzy vyjde z kůže ven. Asi po 20 minutách jsem si uvědomil, že lipom zasahuje mnohem hlouběji do jejích zad a že kvůli všem srůstům nejsem schopen se do této oblasti dostat. V této chvíli jsem se ukazováčkem pokusil nahmatat základ lipomu, ale bez většího úspěchu. Rozhodl jsem se řez prodloužit v naději, že se dostanu až na dno lipomu.
Paní A. a jejímu manželovi, který celý zákrok pozorně sledoval z nohy stolu, jsem sdělil, že si nejsem jistý, zda budu schopen lipom odstranit kvůli množství srůstů a hloubce. Neuvěřitelné, ale při těchto slovech si můj ukazováček našel cestu až na dno lipomu. Nacházel se úhledně ve svém pouzdře pod tukovou vrstvou, se kterou jsem předtím zdlouhavě pracoval. Rychle jsem odřízl pojivovou tkáň, která oddělovala mé nástroje od lipomu. Trvalo to jen několik vteřin. Náhle lipom vyrazil ven, zcela zapouzdřený, s neporušeným cévním systémem na povrchu. Lipom se vyklenul z kůže, zatímco se kůže pod ním na jeho bázi pevně stáhla. Kvůli všem srůstům na bázi vypadal jako stopkatý hřib. Manžel paní A., já i můj asistent jsme byli ohromeni jeho velikostí a vzhledem.
Věděl jsem, že musím pracovat velmi rychle, protože riziko infekce se každou minutou zvyšuje. Rychle jsem lipom nadzvedl a začal ho skalpelem uvolňovat od podkladové tkáně. Při manévrování s lipomem jsem si uvědomil, že je přirostlý k paraspinálním svalům. Opatrně jsem provedl řezy, oddělil lipom a vložil ho do nerezové nádoby, abych ho připravil na bioptický vzorek.
Po odstranění lipomu byl v zádech paní A obrovský volný prostor. K irigaci tkání jsem použil sterilní fyziologický roztok a k uzavření prostoru jsem umístil dva vnitřní vstřebatelné vertikální matracové stehy (vicryl 4.0). Rozhodl jsem se umístit subkutánní steh (nylon 4.0) místo jednoduchých přerušovaných stehů, abych minimalizoval jizvy. Na každý konec subkutánního stehu jsem umístil jeden jednoduchý přerušovaný steh pro větší podporu (nylon 6.0). Linii excize jsem ošetřil drobným chirurgickým botanickým přípravkem sestávajícím z tinktur Calendula officinalis succus, Hypericum canadensis, Centella asiatica a Echinacea spp. Tento přípravek běžně používám při všech operacích. Působí antimikrobiálně, podporuje hojení a snižuje tvorbu jizev. Tinktura z benzoinu byla umístěna rovnoběžně s linií excize na každé straně a bylo použito pět sterilních lepicích proužků. Tři přilnavé sterilní polštářky chránily danou oblast.
Paní A jsem instruoval, aby používala rostlinnou tinkturu lokálně 3-5krát denně po dobu 14 dnů, kdy budou odstraněny stehy. Bylo mi s ní jasné, že naše komunikace s ohledem na bolest nebo možnou infekci během následujících 2 týdnů je klíčová. Řekl jsem jí, aby mi okamžitě zavolala, pokud se objeví jakékoli příznaky nebo symptomy. Jeden z mých mentorů doporučil vzhledem k velikosti a umístění lipomu, době zákroku a jejímu věku profylaktickou 10denní kúru cefalexinu 500 mg BID. S paní A jsme diskutovali o možných rizicích a rozhodli jsme se antibiotika nepodávat vzhledem k úspěšnému průběhu zákroku.
Podával jsem jí Arniku 200C, 3 tablety qd x 3d, abych jí pomohl s modřinami a krvácením. Pooperační „hlubokou“ bolest snášela s pomocí paracetamolu s kodeinem (hydrokodon pro ni nepřipadal v úvahu vzhledem k reakci na léky v minulosti, která byla zaznamenána v její lékárně). Měla vysokou toleranci bolesti a neměla zájem o silné léky proti bolesti nebo nepohodlí.
Když opouštěla ordinaci, měl jsem u sebe obrovský vzorek o rozměrech 4,7 x 3,5 x 2,0 palce. Hravě jsem si prohlédl své maličké nádobky na biopsii a přemýšlel, jak to udělám, aby se mi tam vešel. Rozhodla jsem se, že kousek vypreparuji a pošlu do laboratoře. Po laboratorní analýze patolog oznámil lézi složenou z plátů zralých adipocytů bez známek malignity, jak jsme očekávali.
Pokračování
Po dvou týdnech jsem se těšil na pacienta. Hojení paní A bylo rychlé, bez známek infekce, otoku nebo poškození základní tkáně. Její kůže byla hladká a bezpečně uzavřená. Na schůzce paní A sdělila, že je se zákrokem velmi spokojená. Řekla, že poprvé po letech spala na zádech. Operace pozitivně ovlivnila kvalitu jejího života. Když jsem viděl její záda, bylo to úžasné. Její tělo se zahojilo tak rychle a linie šití po odstranění podkožního stehu odhalila minimální jizvy.
Cítil jsem triumfální pocit pro naši medicínu, že jako ND můžeme sloužit našim pacientům novými způsoby, rozšiřovat naše specializované dovednosti, uplatňovat naši filozofii medicíny a prosazovat rozšíření našich licencí v USA. Podělil jsem se o tento obrovský pocit úspěchu se svými kolegy a zažili jsme vlnový efekt nového nadšení pro naši medicínu. Tyto okamžiky sdíleného nadšení a úspěchu jsou vůdčími silami, které budou řídit budoucnost naturopatické medicíny.
Hilary Costello, ND absolvovala NCNM poté, co získala bakalářský titul z biologie a výtvarné malby na Sarah Lawrence College v New Yorku. Svou praxi provozuje v centru Portlandu v Nature Cures Clinic (NatureCuresClinic.com) a Pearl MedSpa se specializací na dermatologii, drobnou chirurgii a pediatrii. Radiochirurgie je jednou z jejích hlavních metod a stala se v tomto oboru odbornicí. Mezi její vášně patří lékařské a botanické ilustrace/malby, mentorské programy pro mládež (MaidenSpirit.com) a humanitární práce pro Etiopii. Dr. Costellová je matkou tří dcer a s manželem jsou vášnivými ekologickými zahrádkáři.
.