Ultraljudsstyrd nervblockering av cervikal plexus

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas och Vincent Chan

FACTS

• Indikationer: Carotis endarterektomi, ytlig nackkirurgi (figur 1)
• Transducerposition: tvärs över mittpunkten av muskeln sternocleidomastoideus (bakre gränsen)
• Mål: Lokalbedövning spridd runt det ytliga cervikala plexus eller djupt intill sternocleidomastoidmuskeln
• Lokalbedövning: 5-15 mL

ALLMÄNTLIGA KONSEKVENSER

Målet med den ultraljudsstyrda tekniken för ytlig cervikal plexusnervblockad är att deponera lokalbedövningsmedel i närheten av de sensoriska grenarna av nervrötterna C2, C3 och C4 (figurerna 2 och 3). Fördelarna jämfört med den landmärkesbaserade tekniken är bland annat att man kan visualisera spridningen av lokalbedövningsmedel i rätt plan, vilket därför ökar framgångsfrekvensen, och att man undviker ett för djupt nålinstick och oavsiktlig punktering av angränsande strukturer.

Både US-guidade ytliga och djupa cervikala plexusnervblockeringar har beskrivits väl. Den djupa cervikala plexusnervblockaden är en avancerad nervblockad med risk för potentiellt allvarliga komplikationer, t.ex. intratekal injektion eller injektion i den vertebrala artären. Av denna anledning kommer vi främst att fokusera på tekniken för ytlig cervikal plexusnervblockering. Den är enklare och säkrare, och för de flesta indikationer är den lika lämplig som den djupa cervikala plexusnervblocket. Det är nödvändigt att ha en förståelse för nackens fasciella plan och placeringen av var och en av dessa nervblockeringar (figur 2). För den ytliga cervikala plexusnervblockeringen injiceras lokalbedövningsmedel ytligt i den djupa cervikala fascian. För den ytliga (intermediära) cervikala plexusnervblocket görs injektionen mellan det investerande lagret av den djupa cervikala fascian och den prevertebrala fascian, medan lokalbedövningsmedel för det djupa cervikala plexusnervblocket deponeras djupt i den prevertebrala fascian.

ULTRASOUND ANATOMY

Muskeln sternocleidomastoideus (SCM) bildar ett ”tak” över nerverna i den ytliga plexus cervicus (C2-4) (se figur 2). Rötterna kombineras för att bilda de fyra terminalgrenarna (den mindre occipitala, den större aurikulära, den tvärcervikala och den supraklavikulära nerverna) och kommer ut bakom SCM:s bakre kant (figurerna 3, 4 och 5). Plexus kan visualiseras som en liten samling hypoekoiska knölar (honungskaksliknande utseende eller hypoekoiska ovala strukturer) omedelbart djupt eller lateralt till SCM:s bakre gräns (se figur 5), men detta är inte alltid uppenbart.
Undertiden visualiseras den större aurikulära nerven på SCM:s ytliga yta som en liten, rund, hypoekoisk struktur. SCM separeras från plexus brachialis och scalene-musklerna av den prevertebrala fascian, som kan ses som en hyperechoisk linjär struktur. Det cervikala plexus ligger posteriort till SCM och omedelbart ytligt till den prevertebrala fascian som överlagrar den interscalene svalget (se figur 5). Strängt taget är den teknik vi beskriver, med en injektion mellan det investerande lagret av den djupa cervikala fascian och den prevertebrala fascian, alltså en intermediär cervikal plexusnervblockad.

DISTRIBUTION AV ANESTHESIEN

Den ytliga cervikala plexusnervblockeringen resulterar i anestesi av huden på den anterolaterala halsen och de ante-aurikulära och retro-aurikulära områdena, samt huden som överlagrar och omedelbart är lägre än nyckelbenet på bröstväggen figurerna 1 och 6). Nerverna mentala, infraorbitala och supraorbitala är grenar av trigeminusnerven och blockeras inte med cervikal plexusnervblock.

Den utrustning som behövs för en cervikal plexusnervblockering omfattar följande:
– Ultraljudsmaskin med en linjär transducer (8-18 MHz), steril hylsa och gel
– Standard nervblockeringsbricka
– En 10 ml spruta med lokalbedövningsmedel
– En 5 cm, 23- till 25-gauge-nål fäst vid en förlängningsslang med låg volym
– Sterila handskar

LANDMÄRKNINGAR OCH POSITIONERING AV PATIENTEN

Alla patientpositioner som gör det möjligt att placera ultraljudstransduktorn bekvämt och att föra fram nålen är lämpliga. Denna nervblockering utförs vanligtvis i ryggläge eller halvsittande läge, med huvudet vridet något bort från den sida som ska blockeras för att underlätta operatörens åtkomst (Figur 7). Patientens nacke och övre bröstkorg ska vara exponerade så att SCM:s relativa längd och läge kan bedömas. SCM:s bakre gräns kan vara svår att lokalisera, särskilt hos överviktiga patienter. Att be patienten lyfta huvudet från sängen kan underlätta palpation av SCM:s bakre gräns.

MÅL

Målet med denna nervblockering är att placera nålspetsen i det fasciella skiktet under SCM intill den cervikala plexus, som finns i vävnadsutrymmet mellan den cervikala fascian och SCM:s posteriora skida. Om det inte är lätt att visualisera elementen i det cervikala plexuset kan lokalanestetikumet deponeras i planet omedelbart djupt intill SCM och det ytliga investerande lagret av den djupa cervikala fascian och ytligt intill den prevertebrala fascianan. En volym på 5-10 ml lokalbedövningsmedel räcker vanligtvis.

TEKNIK

Med patienten i rätt position desinficeras huden och transduktorn placeras på den laterala halsen, över SCM i höjd med dess mittpunkt (ungefär i höjd med cricoidbrosket).

När SCM har identifierats flyttas givaren bakåt tills den avsmalnande bakre kanten är placerad i mitten av skärmen. Vid denna tidpunkt bör man försöka identifiera plexus brachialis och/eller det interscalena spåret mellan de främre och mellersta scalene-musklerna. Det cervikala plexus är synligt som en liten samling hypoechoiska knölar (honungsradarliknande utseende) omedelbart ytligt i förhållande till den prevertebrala fascia som överlagrar den interscalena rännan (se figur 2 och 5).
När plexus har identifierats förs nålen genom huden, platysma och det investerande skiktet av den djupa cervikala fascia, och spetsen placeras intill plexus (figur 8). På grund av målets relativt ytliga läge kan man använda sig av både tillvägagångssätt i plan (från mediala eller laterala sidor) och tillvägagångssätt utanför plan. Efter negativ aspiration injiceras 1-2 ml lokalbedövningsmedel för att bekräfta det rätta injektionsstället. Resten av lokalbedövningsmedlet (5-15 mL) administreras för att omsluta plexus (figur 9).

Om plexus inte visualiseras kan ett alternativt substernocleidomastoid tillvägagångssätt användas. I detta fall förs nålen bakom SCM och spetsen riktas så att den ligger i utrymmet mellan SCM och den prevertebrala fascian, nära SCM:s bakre gräns (figurerna 7b, 10 och 11). Lokalbedövning (5-15 mL) administreras och ska synas i lager mellan SCM och den underliggande prevertebrala fascian (figur 12). Om injektionen av lokalbedövningsmedel inte verkar resultera i en lämplig spridning kan det vara nödvändigt att omplacera nålen och göra ytterligare injektioner. Eftersom plexus cervicus består av rent sensoriska nerver krävs vanligtvis inte höga koncentrationer av lokalbedövningsmedel; ropivacain 0,25-0,5 %, bupivacain 0,25 % eller lidokain 1 % är en tillräcklig

TIPS

Visualisering av plexus är inte nödvändig för att utföra denna nervblockering eftersom plexus kanske inte alltid är lätt att se. Administrering av 10 mL lokalbedövningsmedel djupt i SCM ger en pålitlig nervblockering utan att plexusens position behöver bekräftas.

Cervikal plexusblockering

• Aunac S, Carlier M, Singelyn F, De Kock M: Den analgetiska effekten av bilateralt kombinerat ytligt och djupt plexusblockering av cervikala plexus som administreras före sköldkörtelkirurgi under allmän anestesi. Anesth Analg 2002;95:746-750.
• Christ S, Kaviani R, Rindfleisch F, Friederich P: Kort rapport: identifiering av den stora öronnerven genom ultraljudsbilder och transkutan nervstimulering. Anesth Analg 2012;114:1128-1130.
• Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al: Sonographic mapping of the normal brachial plexus. Am J Neuroradiol 2003;24:1303-1309.
• Eti Z, Irmak P, Gulluoglu BM, Manukyan MN, Gogus FY: Does bilateral superficial cervical plexus block decrease analgesic requirement after thyroid surgery? Anesth Analg 2006;102:1174-1176.
• Flaherty J, Horn JL, Derby R: Regional anestesi för kärlkirurgi. Anesthesiol Clin 2014;32:639-659.
• Guay J: Regional anestesi vid karotiskirurgi. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:638-644.
• Narouze S: Sonoanatomy of the cervical spinal nerv roots: implications for brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2009;34:616.
• Roessel T, Wiessner D, Heller AR, et al: High-resolution ultrasound-guided high interscalene plexus block for carotid endarterectomy. Reg Anesth Pain Med 2007;32:247-253.
• Soeding P, Eizenberg N: Review article: anatomical considerations for ultrasound guidance for regional anesthesia of the neck and upper limb. Can J Anaesth 2009;56:518-533.
• Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35:539-543
• Usui Y, Kobayashi T, Kakinuma H, Watanabe K, Kitajima T, Matsuno K: An anatomical basis for blocking of the deep cervical plexus and cervical sympathetic tract using an ultrasound-guided technique. Anesth Analg 2010;110:964-968
• Choquet O, Dadure C, Capdevila X: Ultrasound-guided deep or intermediate cervical plexus block: the target should be the posterior cervical space. Anesth Analg 2010;111:1563-1564
• Dhonneur G, Saidi NE, Merle JC, Asfazadourian H, Ndoko SK, Bloc S: Demonstration av spridningen av injektionsmaterialet vid djup cervikal plexusblockering: en fallserie. Reg Anesth Pain Med 2007;32:116-119
• Seidel R, Schulze M, Zukowski K, Wree A: Ultraschallgesteuerte intermediäre zervikale Plexusanästhesie; Anatomische Untersuchung . Anaesthesist 2015;64:446-450
• Calderon AL, Zetlaoui P, Benatir F, et al. Ultrasound-guided intermediate cervical plexus block for carotid endarterectomy using a new anterior approach: a two-center prospective observationsstudie. Anaesthesia 2015; 70:445-451
• Saranteas T, Kostopanagiotou GG, Anagnostopoulou S, Mourouzis K, Sidiropoulou T: En enkel metod för blockering av den djupa cervikala nervplexus med hjälp av en ultraljudsstyrd teknik. Anaesth Intensive Care 2011;39:971-972
• Perisanidis C, Saranteas T, Kostopanagiotou G: Ultraljudsstyrd kombinerad blockering av den intermediära och djupa cervikala plexusnerven för regional anestesi vid mun- och käkkirurgi. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:29945724
• Sandeman DJ, Griffiths MJ, Lennox AF: Ultrasound guided deep cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 2006;34:240-244.