Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas ja Vincent Chan
FACTS
- Indikaatiot: Kaulavaltimon endarterektomia, pinnallinen kaulan alueen leikkaus (kuva 1)
- Transduktorin asento: Poikittainen sternocleidomastoideuslihaksen keskikohdan yläpuolella (takaraja)
- Tavoite: Paikallispuudutteen leviäminen pinnallisen plexus cervicaliksen ympärille tai syvälle sternocleidomastoideuslihakseen
- Paikallispuudute: 5-15 ml
YLEISPERUSTELUT
Pinnallisen kaularangan plexushermon pinnallisen salpauksen ultraääni (US)-ohjatun tekniikan tavoitteena on paikallispuudutteen sijoittaminen C2-, C3- ja C4-hermojuurten sensoristen haarojen läheisyyteen (kuvat 2 ja 3). Etuja maamerkkeihin perustuvaan tekniikkaan verrattuna ovat muun muassa mahdollisuus visualisoida paikallispuudutteen leviäminen oikeassa tasossa, mikä lisää onnistumisprosenttia, sekä mahdollisuus välttää liian syvälle asetettu neula ja viereisten rakenteiden tahaton puhkaiseminen.
Kaikki US-ohjatut pinnallisen ja syvän plexus cervicaliksen hermojen salpaukset on kuvattu hyvin. Syvä plexus cervicalis -hermonsalpaajahoito on pitkälle kehitetty hermosalpaajahoito, johon liittyy mahdollisesti vakavien komplikaatioiden riski, kuten intratekaalinen injektio tai injektio nikamavaltimoon. Tästä syystä keskitymme ensisijaisesti pinnallisen kaularangan plexushermon salpaustekniikkaan. Se on yksinkertaisempi, turvallisempi ja soveltuu useimpiin käyttöaiheisiin yhtä hyvin kuin syvä kaularangan plexushermon salpaustekniikka. Kaulan faskiaalisten tasojen ja kunkin hermoblokin sijainnin ymmärtäminen on välttämätöntä (kuva 2). Pinnallisessa kaularangan plexushermon salpauksessa paikallispuudute ruiskutetaan pinnallisesti syvään kaularangan faskiaan. Pinnallisessa (intermediaarisessa) plexus cervicalis -nerviblokissa injektio tehdään syvän kaularangan faskian sijoituskerroksen ja selkärankaa edeltävän faskian väliin, kun taas syvässä plexus cervicalis -nerviblokissa paikallispuudute annostellaan syvälle selkärankaa edeltävään faskiaan.
ULTRAULINEN ANATOMIA
Strernokleidomastoideuslihas (SCM) muodostaa ”katon” pinnallisen kaularangan plexus cervicaliksen (C2-4) hermojen päälle (ks. kuva 2). Juuret yhdistyvät muodostaen neljä päätehaaraa (pienempi takaraivohermo, suurempi korvalehtihermo, poikittainen kaulahermo ja supraklavikulaarihermo), ja ne lähtevät SCM:n takareunan takaa (kuvat 3, 4 ja 5). Plexus voi näkyä pienenä hypoekaikuisten kyhmyjen kokoelmana (hunajakennomaisina tai hypoekaikuisina soikeina rakenteina) välittömästi syvällä tai lateraalisesti SCM:n takarajaan nähden (ks. kuva 5), mutta tämä ei ole aina ilmeistä.
Toisinaan suurempi korvatuntohermo näkyy SCM:n pinnalla pienenä pyöreänä hypoekaikuisena rakenteena. SCM:n erottaa plexus brachialiksesta ja scalenalihaksista selkärankaa edeltävä fascia, joka näkyy hyperechona lineaarisena rakenteena. Plexus cervicalis sijaitsee SCM:n takaosassa ja välittömästi selkärankaa edeltävän faskian yläpuolella, interscalene-uran yläpuolella (ks. kuva 5). Tarkkaan ottaen kuvailemamme tekniikka, jossa injektio annetaan syvän kaularangan faskian sijoituskerroksen ja prevertebraalisen faskian väliin, on näin ollen kaularangan plexus-hermon keskihermostoblokki.
ANESTESIAN JAKAUTUMINEN
Pinnallinen kaulahermopleksushermoblokki johtaa kaulan anterolateraalisen kaulan ja ante-aurikulaarisen ja retro-aurikulaarisen alueen ihon sekä rintakehän seinämän solisluun yläpuolella ja välittömästi sen alapuolella olevan ihon anestesiaan Kuvat 1 ja 6). Mentaalihermo, infraorbitaalihermo ja supraorbitaalihermo ovat kolmoishermon haaroja, eikä niitä estetä plexus plexus cervicaliksen hermoblokilla.
Kervikaalipleksushermon salpauksessa tarvittaviin välineisiin kuuluvat seuraavat:
– Ultraäänilaite, jossa on lineaarinen transduktori (8-18 MHz), steriili holkki ja geeli
– Tavallinen hermosalpaustarjotin
– Paikallispuudutetta sisältävä 10 ml:n ruisku
– 5 cm, 23-25 mm:n neula, joka on kiinnitetty pienivolyymiseen jatkoletkuun
– Steriilit käsineet
PAIKKA-ASENNOT JA POTILAAN SIJOITTAMINEN
Mikä tahansa potilaan asento, joka mahdollistaa ultraäänimittarin miellyttävän sijoittelun ja sen, että neulaa voidaan viedä eteenpäin, on sopiva. Tämä hermolohko tehdään tavallisesti selinmakuulla tai puoli-istuvassa asennossa, ja pää käännetään hieman poispäin lohkottavasta sivusta, jotta operaattori pääsee helpommin paikalle (kuva 7). Potilaan kaulan ja rintakehän yläosan on oltava näkyvissä, jotta SCM:n suhteellinen pituus ja sijainti voidaan arvioida. SCM:n takarajaa voi olla vaikea paikantaa, erityisesti lihavilla potilailla. Pyytämällä potilasta nostamaan päänsä ylös sängystä voidaan helpottaa SCM:n takareunan tunnustelua.
TAVOITE
Tämän hermoblokin tavoitteena on sijoittaa neulan kärki SCM:n alapuolella olevaan faskiaaliseen kerrokseen vierekkäin plexus cervicalis -nivelsiteeseen, joka sisältyy SCM:n kaularangan faskian ja takimmaisen tupen väliseen kudostilaan. Jos plexus cervicaliksen osat eivät ole helposti nähtävissä, paikallispuudute voidaan sijoittaa tasolle, joka on välittömästi syvällä SCM:n ja syvän kaularangan faskian pinnallisen sijoituskerroksen alapuolella ja pinnallisesti selkärankaa edeltävän faskian alapuolella. Yleensä 5-10 ml paikallispuudutetta riittää.
TEKNIIKKA
Potilaan ollessa oikeassa asennossa iho desinfioidaan ja anturi asetetaan kaulan sivulle, SCM:n yläpuolelle sen keskikohdan korkeudelle (suunnilleen krikoidiruston tasolle).
Kun SCM on tunnistettu, anturia siirretään taaksepäin, kunnes kapeneva takareuna sijoittuu näytön keskelle. Tässä vaiheessa on yritettävä tunnistaa plexus brachialis ja/tai etummaisen ja keskimmäisen scalene-lihaksen välissä oleva interskaleninen ura. Kohdunkaulan plexus näkyy pienenä hypoekaikuisten kyhmyjen kokoelmana (hunajakennomaisen näköinen) välittömästi selkärankaa edeltävän faskian yläpuolella, joka peittää interskalenisen uran (ks. kuvat 2 ja 5).
Kun plexus on tunnistettu, neula viedään ihon, platysman ja syvän kohdunkaulan syvän faskian sijoituskerroksen läpi ja kärki asetetaan plexuksen viereen (kuva 8). Kohteen suhteellisen matalan sijainnin vuoksi voidaan käyttää sekä tason sisäisiä (mediaaliselta tai lateraaliselta puolelta) että tason ulkopuolisia lähestymistapoja. Negatiivisen aspiraation jälkeen ruiskutetaan 1-2 ml paikallispuudutetta oikean injektiokohdan varmistamiseksi. Loppuosa paikallispuudutteesta (5-15 ml) annostellaan ympäröimään pleksus (kuva 9).
Jos plexusta ei saada näkyviin, voidaan käyttää vaihtoehtoista substernocleidomastoideuslähestymistapaa. Tällöin neula viedään SCM:n taakse, ja sen kärki suunnataan SCM:n ja selkärankaa edeltävän faskian väliseen tilaan, lähelle SCM:n takarajaa (kuvat 7b, 10 ja 11). Paikallispuudutetta (5-15 ml) annostellaan, ja sen pitäisi näkyä kerrostuvan SCM:n ja sen alla olevan selkärankaa edeltävän faskian väliin (kuva 12). Jos paikallispuudutteen injektio ei näytä johtavan asianmukaiseen leviämiseen, neulan uudelleen asettaminen ja uudet injektiot voivat olla tarpeen. Koska plexus cervicalis koostuu puhtaasti sensorisista hermoista, suuria pitoisuuksia paikallispuudutetta ei yleensä tarvita; ropivakaiinia 0,25-0,5 %, bupivakaiinia 0,25 % tai lidokaiinia 1 % riittää
TIPS
Plexuksen visualisointi ei ole välttämätöntä tämän hermoblokadon suorittamiseksi, koska plexus ei välttämättä ole aina helposti nähtävissä. Antamalla 10 ml paikallispuudutetta syvälle SCM:ään saadaan luotettava hermoblokki ilman, että pleksuksen sijaintia tarvitsee varmistaa.
Kaularangan pleksusblokki
- Aunac S, Carlier M, Singelyn F, De Kock M: The analgesic efficacy of bilateraalisen yhdistetyn pinnallisen ja syvän kaularangan pleksusblokin analgesic efficacy of bilateraalisen yhdistetyn pinnallisen ja syvän kaularangan pleksusblokin, joka on annosteltava ennen kilpirauhasleikkausta yleispuudutuksen yhteydessä. Anesth Analg 2002;95:746-750.
- Christ S, Kaviani R, Rindfleisch F, Friederich P: Lyhyt raportti: Suuren korvahermon tunnistaminen ultraäänikuvantamisen ja transkutaanisen hermostimulaation avulla. Anesth Analg 2012;114:1128-1130.
- Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al: Sonographic mapping of the normal brachial plexus. Am J Neuroradiol 2003;24:1303-1309.
- Eti Z, Irmak P, Gulluoglu BM, Manukyan MN, Gogus FY: Does bilateral superficial cervical plexus block decrease analgesic requirement after thyroid surgery? Anesth Analg 2006;102:1174-1176.
- Flaherty J, Horn JL, Derby R: Regional anesthesia for vascular surgery. Anesthesiol Clin 2014;32:639-659.
- Guay J: Regional anesthesia for carotid surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:638-644.
- Narouze S. (suom.): Kaularangan hermojuurten sonoanatomia: vaikutukset plexus brachialis -blokkaukseen. Reg Anesth Pain Med 2009;34:616.
- Roessel T, Wiessner D, Heller AR, et al: High-resolution ultrasound-guided high interscalene plexus block for carotid endarterectomy. Reg Anesth Pain Med 2007;32:247-253.
- Soeding P, Eizenberg N: Katsausartikkeli: anatomisia näkökohtia kaulan ja yläraajan alueellisen anestesian ultraääniohjaukseen. Can J Anaesth 2009;56:518-533.
- Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35:539-543
- Usui Y, Kobayashi T, Kakinuma H, Watanabe K, Kitajima T, Matsuno K: An anatomical basis for blocking of the deep cervical plexus and cervical sympathetic tract using an ultrasound-guided technique. Anesth Analg 2010;110:964-968
- Choquet O, Dadure C, Capdevila X: Ultraääniohjattu syvä tai keskimmäinen kaularangan plexusblokki: kohteen tulisi olla kaulan takaosa. Anesth Analg 2010;111:1563-1564
- Dhonneur G, Saidi NE, Merle JC, Asfazadourian H, Ndoko SK, Bloc S: Injektionesteen leviämisen osoittaminen syvällä kohdunkaulan plexusblokilla: Tapaussarja. Reg Anesth Pain Med 2007;32:116-119
- Seidel R, Schulze M, Zukowski K, Wree A: Ultraschallgesteuerte intermediäre zervikale Plexusanästhesie; Anatomische Untersuchung . Anaesthesist 2015;64:446-450
- Calderon AL, Zetlaoui P, Benatir F, et al. Ultrasound-guided intermediate cervical plexus block for carotid endarterectomy using a new anterior approach: a two-center prospective observational study. Anaesthesia 2015; 70:445-451
- Saranteas T, Kostopanagiotou GG, Anagnostopoulou S, Mourouzis K, Sidiropoulou T: Yksinkertainen menetelmä syvän kaulahermopleksuksen blokkaukseen ultraääniohjatulla tekniikalla. Anaesth Intensive Care 2011;39:971-972
- Perisanidis C, Saranteas T, Kostopanagiotou G: Ultraääniohjattu yhdistetty keskimmäisen ja syvän kaulahermon plexus plexus -salpaajahermon yhdistetty salpaajahermon salpaaminen suu- ja leukakirurgian aluepuudutuksessa. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:29945724
- Sandeman DJ, Griffiths MJ, Lennox AF: Ultraääniohjattu syvä cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 2006;34:240-244.