Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas, and Vincent Chan
FACTS
- Indikációk: carotis endarterectomia, felületes nyaki műtétek (1. ábra)
- Transzducer pozíció: keresztirányban a szegycsonti-masztoid izom középpontja felett (hátsó határ)
- Cél: Helyi érzéstelenítés a plexus cervicalis superficialis körül vagy a sternocleidomastoideus izom mélyén
- Lokális érzéstelenítés: 5-15 ml
Általános megfontolások
A felületes nyaki plexus idegblokád ultrahang (US)-vezérelt technikájának célja, hogy a C2, C3 és C4 ideggyökerek érzékszervi ágainak közelébe helyezze a helyi érzéstelenítőt (2. és 3. ábra). A tájékozódási ponton alapuló technikával szembeni előnyei közé tartozik, hogy a helyi érzéstelenítő megfelelő síkban történő elterjedése láthatóvá válik, ami ezáltal növeli a sikerességi arányt, és elkerülhető a túl mélyen behelyezett tű és a szomszédos struktúrák véletlen szúrása.
Mind az US-vezetett felületes, mind a mély nyaki plexus cervicalis idegblokádokat jól leírták. A mély plexus cervicalis idegblokk egy fejlett idegblokk, amely potenciálisan súlyos szövődmények kockázatával jár, mint például az intrathecalis injekció vagy az artéria vertebralisba történő injekció. Emiatt elsősorban a felületes nyaki plexus plexus idegblokkolási technikára fogunk összpontosítani. Ez egyszerűbb, biztonságosabb, és a legtöbb indikációra ugyanolyan alkalmas, mint a mély nyaki plexus plexus idegblokk. A nyak fasciális síkjainak és az egyes idegblokkok helyének megértése szükséges (2. ábra). A felületes nyaki plexus plexus idegblokkolásnál a helyi érzéstelenítőt felületesen a mély nyaki fasciába fecskendezzük. A felületes (köztes) plexus cervicalis idegblokk esetén az injekciót a mély nyaki fascia befektető rétege és a prevertebralis fascia közé adjuk, míg a mély plexus cervicalis idegblokk esetén a helyi érzéstelenítőt mélyen a prevertebralis fasciába helyezzük.
ULTRASZÓLÓ ANATÓMIA
A szegycsonti izom (SCM) “tetőt” képez a plexus cervicalis superficialis (C2-4) idegei felett (lásd a 2. ábrát). A gyökerek egyesülve alkotják a négy végágat (a kisebb nyakszirtideg, a nagyobb fülkagylóideg, a nyaki harántideg és a supraclavicularis ideg), és az SCM hátsó határa mögött lépnek ki (3., 4. és 5. ábra). A plexus az SCM hátsó határától közvetlenül mélyen vagy laterálisan kis hypoechoikus csomók (méhsejtes megjelenésű vagy hypoechoikus ovális struktúrák) gyűjteményeként látható (lásd az 5. ábrát), de ez nem mindig nyilvánvaló.
Egyszer a nervus auricularis major az SCM felszíni felületén kis, kerek, hypoechoikus struktúraként látható. Az SCM-et a plexus brachialis és a scalenei izmoktól a prevertebralis fascia választja el, amely hiperechós lineáris struktúraként látható. A plexus cervicalis az SCM mögött és közvetlenül a gerincvelő előtti fascia fölött, az interscalene barázda fölött fekszik (lásd az 5. ábrát). Szigorúan véve az általunk leírt technika, a mély nyaki fascia befektető rétege és a prevertebralis fascia közötti injekcióval, tehát egy köztes plexus cervicalis idegblokknak minősül.
Az érzéstelenítés eloszlása
A felületes nyaki plexus nervus superficialis blokkja a nyak anterolaterális nyakának, az ante-auricularis és retro-auricularis területek bőrének, valamint a mellkasfalon a kulcscsont felett és közvetlenül a kulcscsont alatt elhelyezkedő bőrnek az érzéstelenítését eredményezi (1. és 6. ábra). A mentális, infraorbitális és supraorbitális idegek a nervus trigeminus ágai, és nem blokkolhatók a plexus cervicalis idegblokkolással.
A nyaki plexus idegblokkoláshoz szükséges felszerelés a következő:
– Ultrahangkészülék lineáris transzducerrel (8-18 MHz), steril hüvely és gél
– Standard idegblokkoló tálca
– Helyi érzéstelenítőt tartalmazó 10 ml-es fecskendő
– 5 cm, 23-25 mm-es tű, amelyet kis térfogatú hosszabbító csőhöz csatlakoztatunk
– Steril kesztyű
TÁJÉKOZTATÁS ÉS A BETEG HELYEZÉSE
Minden olyan betegpozíció megfelelő, amely lehetővé teszi az ultrahangos transzducer kényelmes elhelyezését és a tű előrevezetését. Ezt az idegblokkolást általában hanyattfekvő vagy félig ülő helyzetben végezzük, a fejet kissé elfordítva a blokkolandó oldaltól, hogy a kezelő könnyebben hozzáférjen (7. ábra). A beteg nyakát és felső mellkasát szabadon kell hagyni, hogy az SCM relatív hosszát és helyzetét meg lehessen ítélni. Az SCM hátsó határát nehéz lehet megtalálni, különösen elhízott betegeknél. Ha megkérjük a beteget, hogy emelje fel a fejét az ágyról, megkönnyíthetjük az SCM hátsó határának tapintását.
CÉL
Az idegblokkolás célja, hogy a tű hegyét az SCM alatti, a plexus cervicalis melletti fasciarétegbe helyezzük, amely a nyaki fascia és az SCM hátsó hüvelye közötti szöveti térben található. Ha a plexus cervicalis elemei nem könnyen láthatóak, a helyi érzéstelenítőt közvetlenül az SCM és a mély nyaki fascia felszíni befektető rétegének mélyén és a prevertebralis fascia felszínén lévő síkban lehet elhelyezni. Általában 5-10 ml helyi érzéstelenítő mennyisége elegendő.
TECHNIKA
A megfelelő helyzetben lévő pácienssel a bőrt fertőtlenítjük, és a transzducert a nyak oldalsó részén, az SCM felett, annak középpontja magasságában (körülbelül a cricoid porc magasságában) helyezzük el.
Az SCM azonosítása után a transzducert hátrafelé mozgatjuk, amíg a kúpos hátsó széle a képernyő közepén helyezkedik el. Ezen a ponton meg kell kísérelni a plexus brachialis és/vagy az elülső és a középső scalene-izom közötti interscalene barázda azonosítását. A nyaki plexus hypoechoikus csomók kis csoportjaként látható (méhsejt-szerű megjelenés) közvetlenül a gerinc előtti fascia felszínén, amely az interscalene barázda fölött helyezkedik el (lásd a 2. és 5. ábrát).
A plexus azonosítása után a tűt a bőrön, a platysmán és a mély nyaki fascia befektető rétegén keresztül kell vezetni, és a tű hegyét a plexus mellé kell helyezni (8. ábra). A célpont viszonylag sekély elhelyezkedése miatt a síkbeli (medialis vagy laterális oldalról) és a síkon kívüli megközelítések egyaránt alkalmazhatók. A negatív aspirációt követően 1-2 ml helyi érzéstelenítőt fecskendezünk be a megfelelő injekciós hely megerősítésére. A maradék helyi érzéstelenítőt (5-15 ml) a plexus beburkolásához adjuk be (9. ábra).
Ha a plexus nem látható, egy alternatív sub sternocleidomastoideus megközelítés is alkalmazható. Ebben az esetben a tűt az SCM mögé vezetjük, és a hegyét úgy irányítjuk, hogy az SCM és a prevertebralis fascia közötti térben, az SCM hátsó határához közel helyezkedjen el (7b., 10. és 11. ábra). Helyi érzéstelenítőt (5-15 ml) adunk be, és láthatóvá kell tenni, hogy az SCM és az alatta lévő prevertebralis fascia között rétegződik (12. ábra). Ha úgy tűnik, hogy a helyi érzéstelenítő beadása nem eredményez megfelelő terjedést, a tű újrapozícionálására és további injekciókra lehet szükség. Mivel a plexus cervicalis tisztán érzékelő idegekből áll, általában nincs szükség nagy koncentrációjú helyi érzéstelenítőre; a 0,25-0,5% ropivakain, a 0,25% bupivakain vagy az 1% lidokain elegendő
TIPS
A plexus vizualizálása nem szükséges ennek az idegblokkolásnak az elvégzéséhez, mivel a plexus nem mindig látható könnyen. 10 ml helyi érzéstelenítő beadása mélyen az SCM-be megbízható idegblokkot biztosít anélkül, hogy a plexus helyzetét meg kellene erősíteni.
Nyaki plexusblokk
- Aunac S, Carlier M, Singelyn F, De Kock M: A pajzsmirigyműtét előtt általános érzéstelenítésben alkalmazott kétoldali kombinált felületes és mély nyaki plexusblokk analgetikus hatékonysága. Anesth Analg 2002;95:746-750.
- Christ S, Kaviani R, Rindfleisch F, Friederich P: Rövid jelentés: a nagyfülideg azonosítása ultrahangos képalkotással és transzkután idegstimulációval. Anesth Analg 2012;114:1128-1130.
- Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al: Sonographic mapping of the normal brachial plexus. Am J Neuroradiol 2003;24:1303-1309.
- Eti Z, Irmak P, Gulluoglu BM, Manukyan MN, Gogus FY: Does bilateral superficial cervical plexus block decrease analgesic requirement after thyroid surgery? Anesth Analg 2006;102:1174-1176.
- Flaherty J, Horn JL, Derby R: Regional anesthesia for vascular surgery. Anesthesiol Clin 2014;32:639-659.
- Guay J: Regional anesthesia for carotis surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:638-644.
- Narouze S: Az anaesthesiás érkatéteres érkatasztrófa és az aneurizmás érzéstelenítés: A nyaki gerincvelői ideggyökerek szonoanatómiája: a brachialis plexusblokkolás következményei. Reg Anesth Pain Med 2009;34:616.
- Roessel T, Wiessner D, Heller AR, et al: High-resolution ultrasound-guided high interscalene plexus block for carotid endarterectomy. Reg Anesth Pain Med 2007;32:247-253.
- Soeding P, Eizenberg N: Review article: anatomical considerations for ultrasound guidance for regional anesthesia of the neck and upper limb. Can J Anaesth 2009;56:518-533.
- Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35:539-543
- Usui Y, Kobayashi T, Kakinuma H, Watanabe K, Kitajima T, Matsuno K: An anatomical basis for blocking of the deep cervical plexus and cervical sympathetic tract using an ultrasound-guided technique. Anesth Analg 2010;110:964-968
- Choquet O, Dadure C, Capdevila X: Ultrahangvezérelt mély vagy köztes nyaki plexusblokk: a célpontnak a hátsó nyaki térnek kell lennie. Anesth Analg 2010;111:1563-1564
- Dhonneur G, Saidi NE, Merle JC, Asfazadourian H, Ndoko SK, Bloc S: Az injektátum terjedésének kimutatása mély nyaki plexusblokkolással: esetsorozat. Reg Anesth Pain Med 2007;32:116-119
- Seidel R, Schulze M, Zukowski K, Wree A: Ultraschallgesteuerte intermediäre zervikale Plexusanästhesie; Anatomische Untersuchung . Anaesthesist 2015;64:446-450
- Calderon AL, Zetlaoui P, Benatir F, et al. Ultrahangvezérelt intermedier nyaki plexusblokk carotis endarterectomiához új elülső megközelítéssel: kétközpontú prospektív megfigyelési tanulmány. Anaesthesia 2015; 70:445-451
- Saranteas T, Kostopanagiotou GG, Anagnostopoulou S, Mourouzis K, Sidiropoulou T: Egy egyszerű módszer a mély nyaki idegplexus blokkolására ultrahangvezérelt technikával. Anaesth Intensive Care 2011;39:971-972
- Perisanidis C, Saranteas T, Kostopanagiotou G: Ultrahangvezérelt kombinált középső és mély nyaki idegplexus-blokkolás regionális érzéstelenítéshez száj- és állkapocssebészetben. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:29945724
- Sandeman DJ, Griffiths MJ, Lennox AF: Ultrahangvezérelt mély nyaki plexusblokk. Anaesth Intensive Care 2006;34:240-244.