Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas a Vincent Chan
FACTS
- Indikace: karotická endarterektomie, povrchová chirurgie krku (obr. 1)
- Poloha převodníku: příčně nad středem sternocleidomastoidního svalu (zadní hranice)
- Cíl: Lokální anestetikum se šíří kolem povrchového krčního plexu nebo hluboko do sternocleidomastoidního svalu
- Lokální anestetikum: 5-15 ml
VŠEOBECNÉ POJMY
Cílem techniky povrchové blokády krčního plexu pod ultrazvukovou (US) kontrolou je uložit lokální anestetikum do blízkosti senzorických větví nervových kořenů C2, C3 a C4 (obrázky 2 a 3). Mezi výhody oproti technice založené na orientačních bodech patří možnost vizualizovat šíření lokálního anestetika ve správné rovině, což zvyšuje úspěšnost, a vyhnout se příliš hlubokému zavedení jehly a nechtěné punkci sousedních struktur.
Blokády povrchového i hlubokého krčního plexu pod US kontrolou byly dobře popsány. Blokáda hlubokého nervu krčního plexu je pokročilá nervová blokáda s rizikem potenciálně závažných komplikací, jako je intratekální injekce nebo injekce do vertebrální tepny. Z tohoto důvodu se zaměříme především na techniku povrchové blokády nervu krčního plexu. Je jednodušší, bezpečnější a pro většinu indikací je stejně vhodná jako blokáda hlubokého nervu krčního plexu. Je nutné porozumět fasciálním rovinám krku a umístění jednotlivých nervových blokád (obrázek 2). Při povrchové blokádě krčního plexu se lokální anestetikum aplikuje povrchově do hluboké krční fascie. Při povrchové (střední) blokádě nervu krční pleteně se injekce aplikuje mezi investující vrstvu hluboké krční fascie a prevertebrální fascii, zatímco při hluboké blokádě nervu krční pleteně se lokální anestetikum ukládá hluboko do prevertebrální fascie.
ULTRAZVUKOVÁ ANATOMIE
Sternokleroidomastoidní sval (SCM) tvoří „střechu“ nad nervy povrchového krčního plexu (C2-4) (viz obrázek 2). Kořeny se spojují a vytvářejí čtyři koncové větve (menší týlní, větší ušní, příčný krční a nadklíčkový nerv) a vycházejí zpoza zadní hranice SCM (obr. 3, 4 a 5). Plexus lze zobrazit jako malý soubor hypoechogenních uzlíků (vzhled včelí plástve nebo hypoechogenní oválné struktury) bezprostředně hluboko nebo laterálně od zadní hranice SCM (viz obrázek 5), ale ne vždy je to patrné.
Občas se velký ušní nerv zobrazí na povrchovém povrchu SCM jako malá, kulatá, hypoechogenní struktura. SCM je od brachiálního plexu a skalenových svalů oddělen prevertebrální fascií, kterou lze vidět jako hyperechogenní lineární strukturu. Krční plexus leží za SCM a bezprostředně nad prevertebrální fascií, která překrývá interskalenickou rýhu (viz obrázek 5). Přísně vzato je tedy námi popisovaná technika s injekcí mezi investující vrstvou hluboké krční fascie a prevertebrální fascií intermediární blokádou krčního plexu.
DISTRIBUCE ANESTÉZIE
Blokáda povrchového krčního nervového pletence vede k anestezii kůže anterolaterální části krku a anteaurikulární a retroaurikulární oblasti, jakož i kůže nad klíční kostí a bezprostředně pod ní na hrudní stěně Obrázek 1 a 6). Mentální, infraorbitální a supraorbitální nerv jsou větvemi trojklanného nervu a při blokádě krčního nervového plexu se neblokují.
Vybavení potřebné pro blokádu nervu krční pleteně zahrnuje následující:
– Ultrazvukový přístroj s lineárním převodníkem (8-18 MHz), sterilním pouzdrem a gelem
– Standardní vanička pro nervovou blokádu
– 10ml injekční stříkačka obsahující lokální anestetikum
– 5 cm, 23 až 25 mm jehla připojená k nízkoobjemové prodlužovací hadičce
– Sterilní rukavice
ZNAČKY A POLOHA PACIENTA
Vhodná je jakákoli poloha pacienta, která umožňuje pohodlné umístění ultrazvukového převodníku a posun jehly. Tato nervová blokáda se obvykle provádí v poloze vleže na zádech nebo v polosedě s hlavou mírně odvrácenou od strany, která má být blokována, aby se usnadnil přístup operatéra (obrázek 7). Pacientův krk a horní část hrudníku by měly být odhaleny, aby bylo možné posoudit relativní délku a polohu SCM. Zadní okraj SCM může být obtížné lokalizovat, zejména u obézních pacientů. Požádat pacienta, aby zvedl hlavu z lůžka, může usnadnit palpaci zadního okraje SCM.
CÍL
Cílem této nervové blokády je umístit hrot jehly do fasciální vrstvy pod SCM přiléhající ke krčnímu plexu, který je obsažen v prostoru tkáně mezi krční fascií a zadním pouzdrem SCM. Pokud nejsou prvky krčního plexu snadno zobrazitelné, lze lokální anestetikum uložit do roviny bezprostředně hluboko od SCM a povrchové investující vrstvy hluboké krční fascie a povrchově od prevertebrální fascie. Obvykle postačí objem 5-10 ml lokálního anestetika.
TECHNIQUE
Při správné poloze pacienta se kůže dezinfikuje a snímač se umístí na boční stranu krku nad SCM v úrovni jeho středu (přibližně v úrovni krikoidní chrupavky).
Po identifikaci SCM se snímač posune dozadu, dokud není zužující se zadní okraj umístěn ve středu obrazovky. V tomto okamžiku je třeba se pokusit identifikovat brachiální plexus a/nebo interskalenickou rýhu mezi předním a středním skalenovým svalem. Krční plexus je viditelný jako malý soubor hypoechogenních uzlíků (vzhled včelí plástve) bezprostředně povrchově od prevertebrální fascie, která překrývá interskalenickou rýhu (viz obr. 2 a 5).
Po identifikaci plexu se jehla zavede přes kůži, platysma a investující vrstvu hluboké krční fascie a hrot se umístí do blízkosti plexu (obr. 8). Vzhledem k relativně mělké poloze cíle lze použít jak přístupy v rovině (z mediální nebo laterální strany), tak přístupy mimo rovinu. Po negativní aspiraci se vstříkne 1-2 ml lokálního anestetika k potvrzení správného místa vpichu. Zbytek lokálního anestetika (5-15 ml) se aplikuje k obalení plexu (Obrázek 9).
Pokud není plexus vizualizován, lze použít alternativní substernocleidomastoidní přístup. V tomto případě se jehla zavede za SCM a hrot se nasměruje tak, aby ležel v prostoru mezi SCM a prevertebrální fascií, v blízkosti zadní hranice SCM (obrázky 7b, 10 a 11). Podává se lokální anestetikum (5-15 ml), které by mělo být vidět, jak se rozkládá mezi SCM a pod ním ležící prevertebrální fascií (obrázek 12). Pokud se zdá, že injekce lokálního anestetika nevede k odpovídajícímu rozprostření, může být nutná změna polohy jehly a další injekce. Vzhledem k tomu, že krční plexus je tvořen čistě senzorickými nervy, nejsou obvykle zapotřebí vysoké koncentrace lokálního anestetika; dostačující je ropivakain 0,25-0,5 %, bupivakain 0,25 % nebo lidokain 1 %
TIPS
Vizualizace plexu není k provedení této nervové blokády nutná, protože plexus nemusí být vždy dobře patrný. Podání 10 ml lokálního anestetika hluboko do SCM poskytuje spolehlivou nervovou blokádu bez nutnosti potvrzení polohy plexu.
Blok krčního plexu
- Aunac S, Carlier M, Singelyn F, De Kock M: Analgetická účinnost oboustranného kombinovaného bloku povrchového a hlubokého krčního plexu podaného před operací štítné žlázy v celkové anestezii. Anesth Analg 2002;95:746-750.
- Christ S, Kaviani R, Rindfleisch F, Friederich P: Brief report: identification of the great auricular nerve by ultrasound imaging and transcutaneous nerve stimulation. Anesth Analg 2012;114:1128-1130.
- Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al: Sonografické mapování normálního brachiálního plexu. Am J Neuroradiol 2003;24:1303-1309.
- Eti Z, Irmak P, Gulluoglu BM, Manukyan MN, Gogus FY: Does bilateral superficial cervical plexus block decrease analgesic requirement after thyroid surgery? Anesth Analg 2006;102:1174-1176.
- Flaherty J, Horn JL, Derby R: Regional anesthesia for vascular surgery. Anesthesiol Clin 2014;32:639-659.
- Guay J: Regional anesthesia for carotid surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:638-644.
- Narouze S: Sonoanatomie krčních míšních nervových kořenů: důsledky pro blokádu brachiálního plexu. Reg Anesth Pain Med 2009;34:616.
- Roessel T, Wiessner D, Heller AR, et al: High-resolution ultrasound-guided high interscalene plexus block for carotid endarterectomy. Reg Anesth Pain Med 2007;32:247-253.
- Soeding P, Eizenberg N: Review article: Anatomical considerations for ultrasound guidance for regional anesthesia of the neck and upper limb. Can J Anaesth 2009;56:518-533.
- Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35:539-543
- Usui Y, Kobayashi T, Kakinuma H, Watanabe K, Kitajima T, Matsuno K: Anatomical basis for blocking of the deep cervical plexus and cervical sympathetic tract using an ultrasound-guided technique. Anesth Analg 2010;110:964-968
- Choquet O, Dadure C, Capdevila X: Ultrazvukem navigovaná blokáda hlubokého nebo středního krčního plexu: cílem by měl být zadní krční prostor. Anesth Analg 2010;111:1563-1564
- Dhonneur G, Saidi NE, Merle JC, Asfazadourian H, Ndoko SK, Bloc S: Demonstration of spread of injectate with deep cervical plexus block: a case series. Reg Anesth Pain Med 2007;32:116-119
- Seidel R, Schulze M, Zukowski K, Wree A: Ultraschallgesteuerte intermediäre zervikale Plexusanästhesie; Anatomische Untersuchung . Anaesthesist 2015;64:446-450
- Calderon AL, Zetlaoui P, Benatir F, et al. Ultrasound-guided intermediate cervical plexus block for carotid endarterectomy using a new anterior approach: a two-centre prospective observational study. Anaesthesia 2015; 70:445-451
- Saranteas T, Kostopanagiotou GG, Anagnostopoulou S, Mourouzis K, Sidiropoulou T: A simple method for blocking the deep cervical nerve plexus using an ultrasound-guided technique. Anaesth Intensive Care 2011;39:971-972
- Perisanidis C, Saranteas T, Kostopanagiotou G: Ultrazvukem navigovaná kombinovaná blokáda intermediárního a hlubokého krčního plexu pro regionální anestezii v ústní a čelistní chirurgii. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:29945724
- Sandeman DJ, Griffiths MJ, Lennox AF: Ultrazvukem řízený blok hlubokého krčního plexu. Anaesth Intensive Care 2006;34:240-244.
.