Hälsodomäner hos sårbara befolkningsgrupper
Hälsodomänerna hos sårbara befolkningsgrupper kan delas in i tre kategorier: fysiska, psykologiska och sociala.4 De som har fysiska behov är bland annat högriskmödrar och spädbarn, kroniskt sjuka och handikappade samt personer som lever med hiv/förvärvat immunbristsyndrom.4 Till de kroniska medicinska tillstånden hör bland annat sjukdomar i andningsvägarna, diabetes, högt blodtryck, dyslipidemi och hjärtsjukdomar. Åttiosju procent av dem som är 65 år och äldre har en eller flera kroniska sjukdomar, och 67 procent av denna befolkning har två eller flera kroniska sjukdomar.9
På det psykologiska området omfattar sårbara befolkningsgrupper personer med kroniska psykiska sjukdomar, t.ex. schizofreni, bipolär sjukdom, allvarlig depression och uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning, samt personer som tidigare har haft ett alkohol- och/eller substansmissbruk och personer som är självmordsbenägna eller har en benägenhet att hamna i hemlöshet.4
I den sociala sfären omfattar utsatta befolkningsgrupper de som lever i missbrukande familjer, hemlösa, invandrare och flyktingar.4
Behoven hos dessa befolkningsgrupper är allvarliga, försvagande och livsnödvändiga, där dålig hälsa i en dimension sannolikt förvärras av dålig hälsa i andra dimensioner. De som har flera problem står också inför mer betydande komorbiditeter och kumulativa risker för sin sjukdom än de som upplever en enda sjukdom.4
Totalt tenderar icke-vita kvinnor i åldern 45-64 år som är arbetslösa och oförsäkrade med lägre inkomster och utbildningsnivå att rapportera den sämsta hälsostatusen2.
Behovet av att fokusera på sårbara befolkningsgrupper
Och även om behoven hos medicinskt sårbara befolkningsgrupper är allvarliga, ofta försvagande eller livshotande och kräver omfattande och intensiva medicinska och icke-medicinska tjänster, tenderar dessa behov att underskattas.4
De nuvarande finansierings- och tillhandahållandearrangemangen av tjänster tillgodoser inte behoven hos dessa sårbara befolkningsgrupper. Till exempel ökade antalet oförsäkrade patienter som är yngre än 65 år med nästan 6 miljoner mellan 2000 och 2004, med den största ökningen bland dem som är fattiga (46 %) eller nästan fattiga (22 %).10 I denna population har cirka 35-45 % minst ett kroniskt sjukdomstillstånd. Mer än hälften (58 %) av dem som har en kronisk sjukdom utan försäkring rapporterar att de inte köpte ett receptbelagt läkemedel under 2003 på grund av kostnaden, jämfört med 39 % av dem som har en offentligt finansierad försäkring och 34 % av dem som har en privat försäkring.11
Antalet av dessa utsatta befolkningsgrupper ökar, inte bara i takt med att antalet oförsäkrade ökar, utan också i takt med att befolkningen åldras. Till exempel har antalet personer med kroniska sjukdomar ökat från 125 miljoner år 2000 till 133 miljoner år 2005. Detta antal fortsätter att öka i takt med att babyboomgenerationen åldras. År 2010 förväntas 141 miljoner amerikaner ha en eller flera kroniska sjukdomar, med en total ökning till 171 miljoner människor (37 %) år 2030 (figur 1).12
Kroniska sjukdomar är betydligt vanligare bland låginkomsttagare och andra missgynnade befolkningsgrupper. Dessutom är effekterna av dessa sjukdomar allvarligare bland arbetslösa, oförsäkrade och lågutbildade. Till exempel är det tre gånger vanligare att patienter med en kronisk sjukdom som har mindre än en gymnasieutbildning rapporterar att de har dålig hälsa än de med samma sjukdom som har en högskoleexamen.2
Med tanke på det ökande antalet utsatta befolkningsgrupper med ett eller flera kroniska hälsoproblem blir beslutsfattare alltmer bekymrade över hur de ska hantera de krav som denna population ställer på vårdsystemen.4,9
Möjliga faktorer för sårbarhet
Shi och Stevens utvärderade uppgifter om 32 374 vuxna från 2000 års National Health Interview Survey och identifierade tre riskfaktorer för dålig tillgång till hälso- och sjukvård: låg inkomst, avsaknad av sjukförsäkring och avsaknad av regelbunden vård. De fann att de som saknar försäkring hade 7 gånger (odds ratio , 7,33; konfidensintervall , 6,24-8,62) lägre sannolikhet att få den sjukvård de behöver och 4,5 gånger (OR, 4,55; CI, 3,81-5,45) högre sannolikhet att inte fylla i ett recept. Samtidigt var vuxna med låga inkomster mer benägna att skjuta upp eller inte få nödvändig medicinsk, tandvård och psykisk vård och att inte fylla i recept.13
Sammantaget fann forskarna att ungefär en av fem vuxna i USA har flera riskfaktorer för otillfredsställda hälsobehov, vilket skapar en upp till femfaldig skillnad i graden av dessa otillfredsställda behov, som till exempel uppskjuten medicinsk vård, mellan de som har det största antalet riskfaktorer och de som har det minsta antalet. Som Shi och Stevens noterade: ”Låg inkomst, inget sjukförsäkringsskydd och avsaknad av en regelbunden vårdkälla är nära besläktade riskfaktorer som bygger på varandra för att påverka sannolikheten för att ha ett ouppfyllt hälsobehov på grund av kostnader.”
Sårbara befolkningar och kroniska tillstånd
Som redan har nämnts är en viktig identifieringskaraktäristik för sårbara befolkningar att de lider av en eller flera kroniska sjukdomar. Även om vissa kroniska sjukdomar, t.ex. dyslipidemi, för närvarande kanske inte är handikappande för patienten, har de potentiellt handikappande effekter i framtiden. Även om vissa personer med kroniska sjukdomar lever ett fullvärdigt, produktivt och givande liv, lever andra med isolering, depression och fysisk smärta till följd av sin sjukdom.14
Outpatientvård. De vanligaste kroniska sjukdomarna bland dem som är 65 år och äldre är högt blodtryck, artrit, hjärtsjukdomar och ögonsjukdomar. Bland dem som är 18-64 år är de vanligaste kroniska sjukdomarna högt blodtryck, luftvägssjukdomar, artrit och psykiska sjukdomar.9 USA spenderar oproportionerligt mycket mer på hälso- och sjukvård för dem som har kroniska sjukdomar än för dem som inte har det. Det är inte förvånande att personer med en kronisk sjukdom är dubbelt så benägna att rapportera att de har ”dålig hälsa”-dagar som de som inte har en kronisk sjukdom.2 Totalt sett går 83 % av USA:s sjukvårdsutgifter till 48 % av den icke-institutionaliserade befolkningen med en eller flera kroniska sjukdomar.9 Alla stegvisa framsteg som uppnås med hjälp av öppenvårdsinsatser och som förbättrar resultaten kan påverka sjukvårdsutgifterna avsevärt.
Inverkan av täckningsgrad. När man jämför de försäkrade med dem som inte har sjukvårdsskydd är kostnaderna för sjukvården oproportionerligt högre för de oförsäkrade. Medan 74 % av utgifterna för privata sjukförsäkringar tillskrivs 45 % av dem med kroniska sjukdomstillstånd, tillskrivs 72 % av alla hälso- och sjukvårdsutgifter för de oförsäkrade 31 % av patienterna med kroniska sjukdomstillstånd, och 83 % av Medicaid-utgifterna tillskrivs 40 % av de icke-institutionaliserade förmånstagarna med kroniska sjukdomstillstånd.9 Även om majoriteten av dem med kroniska sjukdomstillstånd har en sjukförsäkring (främst tack vare den offentliga försäkringen), innebär deras ökade utgifter ur egen ficka en betydande påfrestning på förmågan att betala för hälso- och sjukvården. Även om 45 % av patienterna gör gradvisa betalningar över tid, lånar 16 % av dem från sin pensionsfond, 11 % tar medel från sitt barns utbildningsfond och 8 % går i konkurs.9
Comorbid sjukdom. Patienter med flera kroniska sjukdomar löper en ökad risk för sjukhusvistelse och kräver fler recept. Som framgår av figur 2 fyller de med tre kroniska sjukdomar i genomsnitt i 25,4 recept per år9 , vilket innebär större utgifter ur egen ficka. Totalt sett är de genomsnittliga årliga utgifterna för hälso- och sjukvård för personer med en eller flera kroniska sjukdomar 827 US-dollar, jämfört med 505 US-dollar per år för alla amerikaner. Majoriteten av utgifterna för patienter med kroniska sjukdomar är för receptbelagda läkemedel, medan patienter utan kroniska sjukdomar spenderar mest på tandvård.9 Patienter över 65 år med tre eller fler kroniska sjukdomar spenderar cirka 650 dollar per år på läkemedel, jämfört med 110 dollar för dem som inte har några kroniska sjukdomar och 225 dollar för dem som bara har en kronisk sjukdom. Samtidigt spenderar patienter yngre än 65 år med tre kroniska sjukdomar nästan 450 dollar per år på mediciner, jämfört med mindre än 50 dollar för dem som inte har någon kronisk sjukdom och 110 dollar för dem som har en kronisk sjukdom.15 Figur 3 visar de totala utgifterna för hälso- och sjukvård utifrån antalet kroniska sjukdomar.
Arbetsgivare och kronisk hälso- och sjukvårdstäckning
Arbetstagare med kroniska hälsoproblem, eller de som har en nära anhörig med en eller flera kroniska sjukdomar, innebär en enorm belastning för arbetsgivarna, och konsekvenserna sträcker sig längre än de direkta sjukvårdskostnaderna. I jämförelse med den allmänna befolkningen är minskad produktivitet till följd av nödvändig frånvaro för att vårda personer med kroniska sjukdomar en direkt kostnad för arbetsgivarna. Som framgår av tabellen är det dubbelt så troligt att kroniskt sjuka rapporterar dåliga hälsodagar jämfört med befolkningen i allmänhet. Nästan en av fyra patienter med kranskärlssjukdom rapporterar 20 eller fler av dessa dagar med dålig hälsa, liksom 22 % av patienterna med diabetes och 21 % av patienterna med depression.2 Detta påverkar arbetsgivarnas kostnader i samband med frånvaro.
Det påverkar också arbetsgivarnas kostnader i samband med närvaro, som definieras som hälsotillståndets påverkan på arbetsprestationen.16 En person med depression kan t.ex. gå till jobbet, men åstadkommer lite på grund av sin sjukdom. Det finns vissa belägg för att presenteism kan vara underrapporterad och kan utgöra en större andel av de totala indirekta arbetsplatskostnaderna för sjukdomstillstånd än vad man tidigare trott.17
Collins et al, som genomförde en hälsoundersökning på nätet bland 7797 anställda vid Dow Chemical mellan juli och september 2002, fann att även om sjukfrånvaron under den fyra veckors återkallelseperioden varierade från 0,9 till 5,9 timmar beroende på kroniskt tillstånd, varierade försämringen av arbetsförmågan från en minskning av arbetsförmågan med 17,8 % till 36,4 %. Det största antalet frånvarotillfällen och försämringar av arbetsförmågan kom från dem som rapporterade depression, ångest eller känslomässiga störningar (36,4 %) eller andningsstörningar (23,8 %). Dessutom, ju fler kroniska sjukdomar, desto större var antalet frånvarotillfällen och graden av arbetsnedsättning.16
Kostnaderna för presenteism anses nu vara den största komponenten av arbetsgivarens kostnader för kroniska sjukdomar, till och med större än de direkta medicinska kostnaderna. I genomsnitt (2002 dollar) uppskattade forskarna till exempel att presenteism kostade Dow Chemical 6721 dollar per anställd, eller 6,8 % av de totala arbetskostnaderna för hela den amerikanska arbetsstyrkan.16
Slutsats
Sårbara befolkningsgrupper, definierade som de som löper större risk att drabbas av dålig hälsostatus och tillgång till hälso- och sjukvård, upplever betydande skillnader när det gäller förväntad livslängd, tillgång till och användning av hälso- och sjukvårdstjänster, morbiditet och mortalitet. Deras hälsobehov är komplexa och sammanfaller med de sociala och ekonomiska förhållanden som de upplever. Det är också troligt att denna population har ett eller flera fysiska och/eller psykiska hälsoproblem.
När många patienter kämpar med kroniska sjukdomar kostar de inte bara privata och offentliga sjukvårdsförsäkringar en oproportionerligt stor del av sjukvårdspengarna, utan de påverkar också arbetsgivarna genom ökad sjukfrånvaro och närvaro. Antalet patienter med kroniska sjukdomar förväntas öka med 37 % inom de närmaste 24 åren12 , vilket innebär en betydande påfrestning på de befintliga hälso- och sjukvårdssystemen, särskilt som denna befolknings tillstånd förvärras av befintliga sociala och ekonomiska riskfaktorer.
1. National Center for Health Statistics. Health, United States 2005. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2005. Tillgänglig på: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pub d/hus/state.htm. Tillgänglig den 2 augusti 2006.
2. Robert Wood Johnson Foundation. Ett porträtt av de kroniskt sjuka i Amerika, 2001. Tillgänglig på: http://www.rwjf.org/f iles/publications/other/ChronicIllnessChartbook2001.pdf. Tillgänglig den 2 augusti 2006.
3. Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare disparities in rural areas: selected findings from the 2004 national healthcare disparities report. Tillgänglig på: http://www.ahrq.gov/research/ruraldisp/rura ldispar.htm. Tillgänglig den 4 augusti 2006.
4. Aday LA. Vilka är de utsatta? In: At Risk in America: The Health and Health Care Needs of Vulnerable Populations in the United States. 2nd ed. San Francisco, Calif: Jossey-Bass; 1991:1-15.
5. Healthy People 2010: Förstå och förbättra hälsan. 2nd ed. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2000. Tillgänglig på: http://www.healthypeople.gov/publications. Accessed August 2, 2006.
6. Satcher D. Eliminating racial and ethnic disparities in health: the role of the ten leading health indicators. J Natl Med Assoc. 2000;92:315-318.
7. Keppel KG, Pearcy JN, Wagener DK. Trender i ras- och etnicitetsspecifika tal för hälsostatusindikatorerna: USA, 1990-1998. Healthy People 2000 Stat Notes. 2002;23:1-16.
8. Institute of Medicine, Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, eds. Unqual Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington, DC: National Academies Press; 2002.
9. Partnerskap för lösningar. Kroniska sjukdomar: att argumentera för fortlöpande vård. Johns Hopkins University: December 2002. Tillgänglig på: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-sheet.pdf. Tillgänglig den 2 augusti 2006.
10. Kaiser Family Foundation. Antalet oförsäkrade amerikaner ökar. Tillgänglig på: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-s heet.pdf. Tillgänglig den 3 september 2006.
11. Reed MC. En uppdatering av amerikanernas tillgång till receptbelagda läkemedel. Issue Brief Cent Stud Health Syst Change. 2005:1-4.
12. Wu SY, Green A. Projection of chronic illness prevalence and cost inflation. Washington, DC: RAND Health; 2000.
13. Shi L, Stevens GD. Sårbarhet och otillfredsställda vårdbehov. Påverkan av flera riskfaktorer. J Gen Intern Med. 2005;20:148-154.
14. Hoffman C, Rice D. Chronic care in America: a 21st century challenge. Princeton, NJ: The Institute for Health and Aging, University of California, San Francisco for The Robert Wood Johnson Foundation; 1996.
15. Hwang W, Weller W, Ireys H, Anderson G. Out-of-pocket medical expenditure for care of chronic conditions. Health Aff (Millwood). 2001;20:267-278.
16. Collins JJ, Baase CM, Sharda CE, et al. Bedömning av kroniska hälsoproblem på arbetsprestationer, frånvaro och totala ekonomiska konsekvenser för arbetsgivare. J Occup Environ Med. 2005;47:547-557.
17. Burton WN, Pransky G, Conti DJ, Chen CY, Edington DW. Sambandet mellan medicinska tillstånd och presenteeism. J Occup Environ Med. 2004;46(6 suppl):S38-S45.