Haavoittuvassa asemassa olevien väestöryhmien terveyden osa-alueet
Haavoittuvassa asemassa olevien väestöryhmien terveyden osa-alueet voidaan jakaa kolmeen luokkaan: fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset.4 Fyysisiä tarpeita omaaviin kuuluvat riskialttiit äidit ja imeväiset, pitkäaikaissairaat ja vammaiset sekä HIV:n/audista immuunipuutosoireyhtymää sairastavat.4 Kroonisia sairaustiloja ovat muun muassa hengityselinten taudit, diabeteksen aiheuttama verenpainetauti, veren rasva-arvojen nousu, veren rasva-arvojen lasku (DYSLIPIDEMIA) ja sydämen sairaudet. 65-vuotiaista ja sitä vanhemmista 87 prosentilla on yksi tai useampi krooninen sairaus, ja 67 prosentilla tästä väestöstä on kaksi tai useampia kroonisia sairauksia.9
Psykologisella alalla haavoittuvassa asemassa oleviin väestöryhmiin kuuluvat kroonisista mielenterveysongelmista, kuten skitsofreniasta, kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, vakavasta masennuksesta ja tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriöstä kärsivät sekä ne, joilla on aiemmin ollut alkoholin ja/tai päihteiden väärinkäyttöä, ja ne, jotka ovat itsemurha-alttiita tai tai jotka ovat alttiita jäämään asunnottomiksi.4[4].
Sosiaalisella alalla haavoittuviin väestöryhmiin kuuluvat väkivaltaisissa perheissä elävät, asunnottomat, maahanmuuttajat ja pakolaiset.4
Tarpeet näissä väestöryhmissä ovat vakavia, heikentäviä ja elintärkeitä, ja huono terveys yhdellä ulottuvuudella todennäköisesti pahentaa huonoa terveyttä muilla ulottuvuuksilla. Niillä, joilla on useita ongelmia, on myös merkittävämpiä liitännäissairauksia ja sairautensa kumulatiivisia riskejä kuin niillä, joilla on vain yksi sairaus.4
Kaiken kaikkiaan 45-64-vuotiaat ei-valkoiset naiset, jotka ovat työttömiä ja vakuuttamattomia ja joilla on alhaisemmat tulot ja alhaisempi koulutustaso, raportoivat yleensä huonoimmasta terveydentilasta.2
Tarve keskittyä haavoittuvassa asemassa oleviin väestöryhmiin
Vaikka lääketieteellisesti haavoittuvassa asemassa olevien väestöryhmien tarpeet ovat vakavia, usein invalidisoivia tai henkeä uhkaavia ja vaativat laajoja ja intensiivisiä lääketieteellisiä ja muita kuin lääkinnällisiä palveluita, näitä tarpeita yleensä aliarvioidaan.4
Nykymuotoiset rahoitus- ja palveluntarjontajärjestelyt eivät vastaa näiden haavoittuvassa asemassa olevien väestöryhmien tarpeisiin. Esimerkiksi alle 65-vuotiaiden vakuuttamattomien potilaiden määrä kasvoi lähes 6 miljoonalla vuosina 2000-2004, ja suurin kasvu oli köyhien (46 %) tai lähes köyhien (22 %) keskuudessa.10 Tästä väestöstä noin 35-45 prosentilla on vähintään yksi krooninen sairaus. Yli puolet (58 %) niistä, joilla on krooninen sairaus ja joilla ei ole vakuutusta, ilmoitti, että he eivät ostaneet reseptilääkettä vuonna 2003 kustannussyistä, kun taas julkisesti rahoitetun vakuutuksen saaneista 39 % ja yksityisen vakuutuksen saaneista 34 % ilmoitti, että he eivät ostaneet reseptilääkettä vuonna 2003 kustannussyistä, kun taas julkisesti rahoitetun vakuutuksen saaneista 39 % ja yksityisen vakuutuksen saaneista 34 % ilmoitti, että he eivät ostaneet reseptilääkettä vuonna 2003 kustannussyistä. Esimerkiksi kroonisista sairauksista kärsivien henkilöiden määrä on noussut 125 miljoonasta vuonna 2000 133 miljoonaan vuonna 2005. Tämä määrä kasvaa edelleen baby boom -sukupolven ikääntyessä. Vuoteen 2010 mennessä 141 miljoonalla amerikkalaisella odotetaan olevan yksi tai useampi krooninen sairaus, ja kokonaismäärän odotetaan kasvavan 171 miljoonaan henkilöön (37 %) vuoteen 2030 mennessä (kuvio 1).12
Krooniset sairaudet ovat huomattavasti yleisempiä pienituloisissa ja muissa heikommassa asemassa olevissa väestöryhmissä. Lisäksi näiden sairauksien vaikutukset ovat vakavampia työttömien, vakuuttamattomien ja vähemmän koulutettujen keskuudessa. Esimerkiksi kroonista sairautta sairastavat potilaat, joilla on alle keskiasteen koulutus, ilmoittavat kolme kertaa todennäköisemmin olevansa huonossa kunnossa kuin samaa sairautta sairastavat potilaat, joilla on korkeakoulututkinto.2
Kun otetaan huomioon yhden tai useamman kroonisen sairauden sairastavien haavoittuvassa asemassa olevien väestöryhmien kasvava määrä, poliittiset päättäjät ovat yhä enemmän huolissaan siitä, miten selviytyä vaatimuksista, joita nämä väestöryhmät asettavat terveydenhuoltojärjestelmille4,9 .
Haavoittuvuuden mahdollistavat tekijät
Shi ja Stevens arvioivat 32 374 aikuista koskevia tietoja vuoden 2000 kansallisesta terveyshaastattelututkimuksesta (National Health Interview Survey) ja tunnistivat kolme riskitekijää, jotka liittyvät terveydenhuollon huonoon saatavuuteen: alhaiset tulot, sairausvakuutuksen puuttuminen ja säännöllisen hoidon puute. He havaitsivat, että ne, joilla ei ollut vakuutusta, saivat 7 kertaa (odds ratio , 7,33; luottamusväli , 6,24-8,62) epätodennäköisemmin tarvitsemaansa terveydenhuoltoa ja 4,5 kertaa (OR, 4,55; CI, 3,81-5,45) todennäköisemmin jättivät reseptin täyttämättä. Samaan aikaan pienituloisilla aikuisilla oli suurempi todennäköisyys viivästyttää tai jättää saamatta tarvittavaa lääketieteellistä, hammaslääketieteellistä ja psyykkistä terveydenhuoltoa sekä jättää reseptit täyttämättä.13
Kaiken kaikkiaan tutkijat havaitsivat, että noin yhdellä viidestä yhdysvaltalaisesta aikuisesta on useita riskitekijöitä, jotka johtavat tyydyttämättömiin terveystarpeisiin, ja näin ollen näiden tyydyttämättömien tarpeiden, kuten myöhästyneen lääketieteellisen hoidon, esiintyvyysasteet eroavat jopa viisinkertaisesti niiden henkilöiden välillä, joilla on eniten ja niiden välillä, joilla on vähiten riskitekijöitä. Kuten Shi ja Stevens totesivat, ”alhaiset tulot, sairausvakuutuksen puuttuminen ja säännöllisen hoitopaikan puuttuminen ovat läheisesti toisiinsa liittyviä riskitekijöitä, jotka rakentuvat toistensa varaan ja vaikuttavat kustannusten vuoksi tyydyttämättä jäävän terveystarpeen todennäköisyyteen.”
Herkät väestöryhmät ja krooniset sairaudet
Kuten jo todettiin, haavoittuvassa asemassa oleville väestöryhmille on tunnusomaista se, että niillä on yksi tai useampi krooninen sairaus. Vaikka tietyt krooniset sairaudet, kuten dyslipidemia, eivät ehkä tällä hetkellä aiheuta potilaalle haittaa, niillä voi olla haittaavia vaikutuksia tulevaisuudessa. Lisäksi, vaikka jotkut kroonisista sairauksista kärsivät henkilöt elävät täyttä, tuottavaa ja palkitsevaa elämää, toiset elävät eristäytyneinä, masentuneina ja kärsivät sairaudestaan johtuvasta fyysisestä kivusta.14
Avohoito. Yleisimmät krooniset sairaudet 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla ovat verenpainetauti, niveltulehdus, sydänsairaudet ja silmäsairaudet. 18-64-vuotiailla yleisimmät krooniset sairaudet ovat verenpainetauti, hengityselinsairaudet, niveltulehdus ja mielenterveyssairaudet.9 Yhdysvallat käyttää suhteettoman paljon enemmän rahaa kroonisista sairauksista kärsivien terveydenhuoltoon kuin niiden, joilla ei ole kroonisia sairauksia. Ei ole yllättävää, että henkilöt, joilla on krooninen sairaus, ilmoittavat kaksi kertaa todennäköisemmin, että heillä on ”huono terveydentila” kuin henkilöt, joilla ei ole kroonista sairautta.2 Kaiken kaikkiaan 83 prosenttia Yhdysvaltojen terveydenhuoltomenoista kohdistuu 48 prosenttiin ei-institutionalisoituneesta väestöstä, jolla on yksi tai useampi krooninen sairaus.9 Kaikki avohoitotoimenpiteiden avulla saavutetut edistysaskeleet, jotka parantavat hoitotuloksia, voivat vaikuttaa merkittävästi terveydenhuoltokustannuksiin.
Turvakattavuuden vaikutus. Kun verrataan vakuutettuja ja niitä, joilla ei ole terveydenhuollon kattavuutta, terveydenhuollon kustannukset ovat suhteettomasti suuremmat vakuuttamattomille. Yksityisen sairausvakuutuksen menoista 74 prosenttia kohdistuu 45 prosenttiin kroonisista sairauksista kärsivistä, kun taas 72 prosenttia kaikista terveydenhuoltomenoista kohdistuu 31 prosenttiin kroonisista sairauksista kärsivistä potilaista, ja 83 prosenttia Medicaid-menoista kohdistuu 40 prosenttiin kroonisista sairauksista kärsivistä muista kuin laitoshoidossa olevista edunsaajista.9 Vaikka suurimmalla osalla kroonisista sairauksista kärsivistä henkilöistä on sairausvakuutus (ensisijaisesti julkisen vakuutusturvan ansiosta), lisääntyneet terveydenhuollon omavastuuosuudet rasittavat merkittävästi terveydenhuollon maksukykyä. Vaikka 45 prosenttia potilaista suorittaa maksuja asteittain ajan mittaan, 16 prosenttia ottaa lainaa eläkerahastostaan, 11 prosenttia ottaa varoja lapsensa koulutusrahastosta ja kahdeksan prosenttia tekee konkurssin.9
Comorbid Disease. Potilailla, joilla on useita kroonisia sairauksia, on suurempi riski joutua sairaalahoitoon ja he tarvitsevat enemmän reseptejä. Kuten kuviosta 2 nähdään, ne, joilla on kolme kroonista sairautta, täyttävät keskimäärin 25,4 lääkemääräystä vuodessa,9 mikä merkitsee suurempia menoja omasta taskusta. Kaiken kaikkiaan yhden tai useamman kroonisen sairauden sairastaneiden keskimääräiset vuotuiset terveydenhuoltomenot ovat 827 dollaria, kun kaikkien amerikkalaisten vuotuiset menot ovat 505 dollaria. Suurin osa kroonisista sairauksista kärsivien potilaiden menoista kohdistuu reseptilääkkeisiin, kun taas potilaat, joilla ei ole kroonisia sairauksia, käyttävät eniten rahaa hammashoitoon.9 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat, joilla on kolme tai useampia kroonisia sairauksia, käyttävät noin 650 dollaria vuodessa lääkkeisiin, kun taas kroonisista sairauksista kärsivillä potilailla, joilla ei ole yhtään kroonista sairautta, meno on 110 dollaria ja vain yhdestä kroonisesta sairaudesta kärsivillä potilailla 225 dollaria vuodessa. Alle 65-vuotiaat potilaat, joilla on kolme kroonista sairautta, käyttävät lääkkeisiin lähes 450 dollaria vuodessa, kun taas potilaat, joilla ei ole yhtään kroonista sairautta, käyttävät lääkkeisiin alle 50 dollaria ja potilaat, joilla on vain yksi krooninen sairaus, käyttävät lääkkeisiin 110 dollaria.15 Kuviossa 3 on esitetty terveydenhuoltomenot kroonisten sairauksien lukumäärän mukaan.
Työnantajat ja kroonisten sairauksien aiheuttama terveydenhuoltokustannusten kattaminen
Kroonisia sairauksia sairastavat työntekijät tai ne työntekijät, joilla on läheinen, vähintään yhtä kroonista sairautta sairastavaa perheenjäsentä, rasittavat työnantajia suuresti, ja vaikutus ulottuu suorien sairaanhoitokustannusten lisäksi. Yleisväestöön verrattuna tuottavuuden lasku, joka johtuu kroonisista sairauksista kärsivien hoitamiseen tarvittavista poissaoloista, on suora kustannus työnantajille. Kuten taulukosta käy ilmi, kroonisesti sairaat raportoivat kaksi kertaa todennäköisemmin huonosta terveydentilasta kuin koko väestö. Lähes yksi neljästä sepelvaltimotautia sairastavasta potilaasta raportoi 20 tai useammasta tällaisesta huonosta terveydentilasta johtuvasta päivästä, samoin 22 prosenttia diabetesta sairastavista potilaista ja 21 prosenttia masennusta sairastavista potilaista.2 Tämä vaikuttaa poissaoloista aiheutuviin työnantajakustannuksiin.
Se vaikuttaa myös poissaoloista aiheutuviin työnantajakustannuksiin, jotka liittyvät läsnäoloon (presenteeism), joka määritellään terveydentilan vaikutukseksi työsuoritukseen.16 Esimerkiksi masennusta sairastava henkilö saattaa käydä töissä, mutta saa sairautensa vuoksi vain vähän aikaan. On jonkin verran näyttöä siitä, että presenteismi saattaa olla aliraportoitua ja edustaa suurempaa prosenttiosuutta sairauksista aiheutuvista epäsuorista työpaikan kokonaiskustannuksista kuin aiemmin on luultu.17
Collins ym. tekivät sähköisen terveyskyselyn 7797:lle Dow Chemicalin työntekijälle heinä-syyskuussa 2002 ja havaitsivat, että vaikka poissaolot neljäviikkoisen muistelujakson aikana vaihtelivat kroonisen sairauden mukaan 0,9:stä 5,9:ään tuntiin, työnteon heikentyminen vaihteli toimintakyvyn heikkenemisestä 17,8 %:n alenemasta 36,4 %:iin. Eniten poissaoloja ja työhäiriöitä oli niillä, jotka ilmoittivat masennuksesta, ahdistuneisuudesta tai tunne-elämän häiriöistä (36,4 %) tai hengityshäiriöistä (23,8 %). Lisäksi mitä enemmän kroonisia sairauksia oli, sitä suurempi oli poissaolojen määrä ja työelämän haittojen taso.16
Työkyvyttömyydestä aiheutuvia kustannuksia pidetään nyt suurimpana osana työnantajan kroonisista sairauksista aiheutuvia kustannuksia, jopa suurempana kuin suoria sairauskustannuksia. Tutkijat arvioivat esimerkiksi, että keskimäärin (vuoden 2002 dollareissa) presenteismi maksoi Dow Chemicalille 6721 dollaria työntekijää kohti eli 6,8 prosenttia sen kaikista työvoimakustannuksista koko yhdysvaltalaisen työvoiman osalta.16
Johtopäätökset
Haavoittuvassa asemassa olevat väestöryhmät, jotka on määritelty sellaisiksi, joilla on suurempi riski huonoon terveydentilaan ja terveydenhuoltopalvelujen saatavuuteen, kärsivät huomattavista elinajanodotteen, terveydenhuoltopalveluiden saatavuuden ja käytön, sairastuvuuden ja kuolleisuuden eroavaisuuksista. Heidän terveystarpeensa ovat monitahoisia, ja ne risteävät heidän kokemiensa sosiaalisten ja taloudellisten olosuhteiden kanssa. Tällä väestöryhmällä on myös todennäköisesti yksi tai useampi fyysinen ja/tai mielenterveysongelma.
Kun monet potilaat kamppailevat kroonisten sairauksien kanssa, he maksavat yksityisille ja julkisille sairausvakuutuslaitoksille suhteettoman paljon terveydenhuoltodollareita ja vaikuttavat myös työnantajiin lisääntyneiden poissaolo- ja läsnäoloprosenttien kautta. Kroonisista sairauksista kärsivien potilaiden määrän odotetaan kasvavan 37 prosentilla seuraavien 24 vuoden aikana12 , mikä aiheuttaa merkittävää rasitusta nykyisille terveydenhuoltojärjestelmille, varsinkin kun tämän väestönosan tilaa pahentavat olemassa olevat sosiaaliset ja taloudelliset riskitekijät.
1. JOHDANTO Kroonisista sairauksista kärsivien potilaiden määrän odotetaan kasvavan 37 prosentilla seuraavien 24 vuoden aikana. National Center for Health Statistics. Terveys, Yhdysvallat 2005. Washington, DC: Yhdysvaltain terveysministeriö; 2005. Saatavilla osoitteessa: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pub d/hus/state.htm. Viitattu 2. elokuuta 2006.
2. Robert Wood Johnson Foundation. A portrait of the chronically sick in America, 2001. Saatavilla osoitteessa: http://www.rwjf.org/f iles/publications/other/ChronicIllnessChartbook2001.pdf. Viitattu 2. elokuuta 2006.
3. Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare disparities in rural areas: selected findings from the 2004 national healthcare disparities report. Saatavilla osoitteessa: http://www.ahrq.gov/research/ruraldisp/rura ldispar.htm. Accessed August 4, 2006.
4. Aday LA. Keitä ovat haavoittuvassa asemassa olevat? In: At Risk in America: The Health and Health Care Needs of Vulnerable Populations in the United States. 2nd ed. San Francisco, Calif: Jossey-Bass; 1991:1-15.
5. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. 2nd ed. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2000. Saatavilla osoitteessa: http://www.healthypeople.gov/publications. Accessed August 2, 2006.
6. Satcher D. Eliminating racial and ethnic disparities in health: the role of the ten leading health indicators. J Natl Med Assoc. 2000;92:315-318.
7. Keppel KG, Pearcy JN, Wagener DK. Terveydentilaindikaattoreiden rotu- ja etnisyyskohtaisten osuuksien kehityssuuntaukset: Yhdysvallat, 1990-1998. Healthy People 2000 Stat Notes. 2002;23:1-16.
8. Institute of Medicine, Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, eds. Epätasa-arvoinen kohtelu: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington, DC: National Academies Press; 2002.
9. Partnership for Solutions. Krooniset sairaudet: perustelut jatkuvalle hoidolle. Johns Hopkinsin yliopisto: Joulukuu 2002. Saatavilla osoitteessa: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-sheet.pdf. Viitattu 2. elokuuta 2006.
10. Kaiser Family Foundation. Vakuuttamattomien amerikkalaisten määrä kasvaa. Saatavilla osoitteessa: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-s heet.pdf. Luettu 3. syyskuuta 2006.
11. Reed MC. An update on Americansâ⒬¬â”¢ access to prescription drugs. Issue Brief Cent Stud Health Syst Change. 2005:1-4.
12. Wu SY, Green A. Kroonisten sairauksien esiintyvyyden ja kustannusinflaation ennustaminen. Washington, DC: RAND Health; 2000.
13. Shi L, Stevens GD. Haavoittuvuus ja tyydyttämättömät terveydenhuollon tarpeet. Monien riskitekijöiden vaikutus. J Gen Intern Med. 2005;20:148-154.
14. Hoffman C, Rice D. Krooninen hoito Amerikassa: 2000-luvun haaste. Princeton, NJ: The Institute for Health and Aging, University of California, San Francisco for The Robert Wood Johnson Foundation; 1996.
15. Hwang W, Weller W, Ireys H, Anderson G. Out-of-pocket medical spending for care of chronic conditions. Health Aff (Millwood). 2001;20:267-278.
16. Collins JJ, Baase CM, Sharda CE, et al. The assessment of chronic health conditions on work performance, absence, and total economic impact for employers. J Occup Environ Med. 2005;47:547-557.
17. Burton WN, Pransky G, Conti DJ, Chen CY, Edington DW. Sairauksien ja presenteismin yhteys. J Occup Environ Med. 2004;46(6 suppl):S38-S45.